Гематология - кейс 2 — задача № 2
Мужчина 31 года обратился к врачу-гематологу
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 31 года обратился к врачу-гематологу
Жалобы
На субфебрильную лихорадку, чувство затруднения при глотании твердой и иногда жидкой пищи, ощущение инородного тела в горле, покашливание, осиплость голоса, ночную потливость, похудение на 13 кг за 4 месяца.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 6 месяцев, когда впервые появилось покашливание, ощущение инородного тела в горле, затруднение при глотании твердой пищи. По месту жительства был обследован ЛОР-врачом, гастроэнтерологом и неврологом.Установлен диагноз «Вегетососудистая дистония». Проводилось лечение афабазолом без эффекта. В течение последних двух месяцев отмечалось появление ночной потливости и кожного зуда, по поводу чегобыл обследован аллергологом. На фоне приема антигистаминных препаратов отмечал некоторое уменьшение интенсивности зуда. Две недели назад появились трудности при глотании жидкой пищи, субфебрильная температура максимально до 37,9°С. По данным МРТ органов шеи выявлено объемное образование заглоточного пространства и верхнего средостения. По данным КТ органов грудной клеткив верхнем этаже заднего средостения выявлено объемное образование размерами 55*38*62 мм, сдавливающее пищевод. Было заподозрено лимфопролиферативное образование средостения.
Анамнез жизни
Рос и развивался соответственно возрасту.
Хронические заболевания отрицает.
Курит (1 пачка в день), алкоголем не злоупотребляет.
Аллергических реакций не было.
Перенесенные заболевания: аппендэктомия в 2001г.
Родители здоровы. Дети, два мальчика, здоровы.
Объективный статус
Состояние тяжелое, стабильное. Рост 182 см, вес 84 кг.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, без патологических высыпаний. С двух сторон пальпируются увеличенныешейно-надключичные лимфоузлы, плотной консистенции, безболезненные, до 3 см в диаметре. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.
Тоны сердца ясные, ритм правильный, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, гемодинамика стабильная. ЧСС=68 в мин. АД 120/60 мм рт.ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
Результаты лабораторного метода обследования
Гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптата лимфоузла
Фрагменты фиброзно-жировой ткани с крупнонодулярными пролифератами полиморфноклеточного состава из мелких лимфоидных клеток, гистиоцитов, выраженной примесью эозинофильных гранулоцитов, разрознено-расположенные крупные лимфоидные клетки с морфологией лакунарных клеток, клетки Ходжкина, Березовского-Штенберга.
ИГХ исследование: крупные опухолевые клетки с морфологией лакунарных клеток, отдельных клеток Рид-Березовского-Штенберга, расположенные разрозненно в пределах крупных нодулярных структур среди фиброзной стромы, экспрессируют CD30 (цитоплазматическая, мембранная реакция), CD15 (мембранная, dot-like реакция) и не экспрессируют CD20, CD10, ALK, BCL-6, CD45, EBV. Реакция с антителами к РАХ5 недостоверна. Среди реактивного микроокружения преобладают Т-клетки CD3+.
Гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга
Костные балки нормального гистологического строения. В костномозговых полостях содержится нормоклеточный костный мозг. Гранулоцитарный росток в достаточном количестве, представлен элементами разной степени зрелости, преобладают зрелые генерации, в умеренном количестве, эритрокариоциты нормобластического типа. Мегакариоцитарный росток в достаточном количестве, мегакариоциты обычных размеров с гиперсегментированными ядрами. Интерстициально расположены рассеянные мелкие лимфоидные клетки, зрелые плазматические клетки расположены периваскулярно.
Определение Т-клеточной клональности биоптата лимфоузла
Т-клеточная клональность не определяется
Иммунофенотипическое исследование крови
В-лимфоциты - 3%, поликлональны. Клеточный состав представлен преимущественно Т-лимфоцитами
Результаты инструментальных методов обследования
КТ органов грудной клетки
В заднем средостении определяется массивный опухолевый конгломерат поперечными размерами до 90х55 мм, нижняя граница которого определяется на уровне бифуркации трахеи. Конгломерат на уровне рукоятки грудины оттесняет трахею кпереди, просвет трахеи на этом уровне сужен до 8х17 мм. В передне-верхнем средостении определяется группа узловых образований размерами до 26 мм, часть из которых сливаются с вилочковой железой. Единичный субаортальный лимфатический узел размером 18 мм. Аксиллярные лимфатические узлы не увеличены. Сердце в поперечнике не расширено. Жидкости в плевральных полостях и полости перикарда нет.
ПЭТ-КТ при наличии возможности. При отсутствии ПЭТ-КТ необходимо выполнить дополнительно КТ органов брюшной полости и малого таза
На уровне C5-TH4 позвонков визуализируется объемное образование с неровными контурами, неоднородной структуры, прорастающие в нижние отделы гортаноглотки, пищевод, с параэзофагальным распространением на задние средостение, общими размерами до 70*50*101 мм, SUV 13.15.
Также отмечаются рядом расположенные отдельные, сливного характера лимфоузлы до 10-15 мм надключичной группы, подключичной, паратрахеальной групп с повышенной метаболической активностью SUV 12. В заднем средостении определяется вышеописанное образование до 19мм с повышенной метаболической активностью SUV 8.53, единичные паратрахеальные, парабронхиальные, лимфоузлы слева до 12мм, SUV 6. Отмечается единичный узел в сальниковой сумке до 10 мм, SUV 4.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Лимфома Ходжкина, вариант нодулярный склероз NSI типа
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптата лимфоузла; гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга
- гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптата лимфоузла
Рекомендуется обязательное выполнение биопсии лимфоузла или очага поражения с морфологическим исследованием.
*Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей C81-C96
Лимфома Ходжкина у взрослых
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_116[Клинические рекомендации Минздрава России.
«Лимфома Ходжкина у взрослых», 2017]
МКБ 10: С81
Год утверждения (частота пересмотра):2017 (пересмотр каждые 2 года)
Версия 1.2017 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru - гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга
Рекомендуется гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей C81-C96
Лимфома Ходжкина у взрослых
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_116[Клинические рекомендации Минздрава России.
«Лимфома Ходжкина у взрослых», 2017]
МКБ 10: С81
Год утверждения (частота пересмотра):2017 (пересмотр каждые 2 года)
Версия 1.2017 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ПЭТ-КТ при наличии возможности. При отсутствии ПЭТ-КТ необходимо выполнить дополнительно КТ органов брюшной полости и малого таза; КТ органов грудной клетки
- ПЭТ-КТ при наличии возможности. При отсутствии ПЭТ-КТ необходимо выполнить дополнительно КТ органов брюшной полости и малого таза
Рекомендуется выполнение ПЭТ-КТ, а при отсутствии возможности дополнительно КТ органов брюшной полости и малого таза
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей C81-C96
Лимфома Ходжкина у взрослых
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_116[Клинические рекомендации Минздрава России.
«Лимфома Ходжкина у взрослых», 2017]
МКБ 10: С81
Год утверждения (частота пересмотра):2017 (пересмотр каждые 2 года)
Версия 1.2017 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru - КТ органов грудной клетки
Рекомендуется выполнить КТ шеи, грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза (с контрастированием)
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей C81-C96
Лимфома Ходжкина у взрослых
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_116[Клинические рекомендации Минздрава России.
«Лимфома Ходжкина у взрослых», 2017]
МКБ 10: С81
Год утверждения (частота пересмотра):2017 (пересмотр каждые 2 года)
Версия 1.2017 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Лимфома Ходжкина, вариант нодулярный склероз NSI типа
- Лимфома Ходжкина, вариант нодулярный склероз NSI типа
Диагноз установлен на основании данных гистологического исследования биоптата лимфоузла.
Рекомендуется обязательное выполнение биопсии лимфоузла или очага поражения с морфологическим исследованием.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей C81-C96
Лимфома Ходжкина у взрослых
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_116[Клинические рекомендации Минздрава России.
«Лимфома Ходжкина у взрослых», 2017]
МКБ 10: С81
Год утверждения (частота пересмотра):2017 (пересмотр каждые 2 года)
Версия 1.2017 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
Поражение лимфоузлов по обе стороны от диафрагмы. Объемное образование, прорастающее в нижние отделы гортаноглотки, пищевод.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей C81-C96
Лимфома Ходжкина у взрослых
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_116[Клинические рекомендации Минздрава России.
«Лимфома Ходжкина у взрослых», 2017]
МКБ 10: С81
Год утверждения (частота пересмотра):2017 (пересмотр каждые 2 года)
Версия 1.2017 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химиотерапевтического лечения
- химиотерапевтического лечения
Стандартом лечения распространенных стадий является химиотерапия в сочетании с лучевой терапией на зоны больших опухолевых масс, оставшихся после химиотерапевтического воздействия.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей C81-C96
Лимфома Ходжкина у взрослых
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_116[Клинические рекомендации Минздрава России.
«Лимфома Ходжкина у взрослых», 2017]
МКБ 10: С81
Год утверждения (частота пересмотра):2017 (пересмотр каждые 2 года)
Версия 1.2017 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ВЕАСОРР-14
- ВЕАСОРР-14
Для больных моложе 50 лет с наличием симптомов интоксикации, а также с МПИ 3-7, рекомендованы интенсифицированные программы лечения: 8 циклов ВЕАСОРР-14.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей C81-C96
Лимфома Ходжкина у взрослых
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_116[Клинические рекомендации Минздрава России.
«Лимфома Ходжкина у взрослых», 2017]
МКБ 10: С81
Год утверждения (частота пересмотра):2017 (пересмотр каждые 2 года)
Версия 1.2017 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гранулоцитарные колониестимулирующие факторы
- гранулоцитарные колониестимулирующие факторы
Схемы ВЕАСОРР-эскалированный, BEACOPP-14 и ЕАСОРР-14 характеризуются высокой миелотоксичностью и требуют обязательного планового применения гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (Г-КСФ).
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей C81-C96
Лимфома Ходжкина у взрослых
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_116[Клинические рекомендации Минздрава России.
«Лимфома Ходжкина у взрослых», 2017]
МКБ 10: С81
Год утверждения (частота пересмотра):2017 (пересмотр каждые 2 года)
Версия 1.2017 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: >1000; >100 000
- >1000; >100 000
Лечение следует проводить в полных дозах в соответствии со схемой, если в день введения химиопрепаратов количество нейтрофилов >1 000/мм3 и тромбоцитов >100 000/мм3, но только в том случае, если пик падения уже пройден.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей C81-C96
Лимфома Ходжкина у взрослых
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_116[Клинические рекомендации Минздрава России.
«Лимфома Ходжкина у взрослых», 2017]
МКБ 10: С81
Год утверждения (частота пересмотра):2017 (пересмотр каждые 2 года)
Версия 1.2017. Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показатели крови не восстанавливаются дольше дополнительных 14 дней, а также в случае повторной отсрочки курса вследствие миелотоксичности более 10 дней
- показатели крови не восстанавливаются дольше дополнительных 14 дней, а также в случае повторной отсрочки курса вследствие миелотоксичности более 10 дней
В случае если показатели крови не восстанавливаются дольше дополнительных 14 дней, а также в случае повторной отсрочки курса вследствие миелотоксичности более 10 дней, проводится снижение доз препаратов.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей C81-C96
Лимфома Ходжкина у взрослых
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_116[Клинические рекомендации Минздрава России.
«Лимфома Ходжкина у взрослых», 2017]
МКБ 10: С81
Год утверждения (частота пересмотра):2017 (пересмотр каждые 2 года)
Версия 1.2017 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 25
- 25
В случае если показатели крови не восстанавливаются дольше дополнительных 14 дней, а также в случае повторной отсрочки курса вследствие миелотоксичности более 10 дней, проводится снижение доз препаратов до 75% от исходной дозы (кроме винкристина**, блеомицина** и преднизолона**).
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей C81-C96
Лимфома Ходжкина у взрослых
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_116[Клинические рекомендации Минздрава России.
«Лимфома Ходжкина у взрослых», 2017]
МКБ 10: С81
Год утверждения (частота пересмотра):2017 (пересмотр каждые 2 года)
Версия 1.2017 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не проводится
- не проводится
В настоящее время поддерживающая терапия после первой линии у больных лимфомой Ходжкина не применяется.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей C81-C96
Лимфома Ходжкина у взрослых
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_116[Клинические рекомендации Минздрава России.
«Лимфома Ходжкина у взрослых», 2017]
МКБ 10: С81
Год утверждения (частота пересмотра):2017 (пересмотр каждые 2 года)
Версия 1.2017 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: каждые 3 месяца
- каждые 3 месяца
В случае достижения полной ремиссии регулярный осмотр и опрос пациента, исследование лабораторных данных, рентгенологический контроль органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических коллекторов должны проводиться в течение первого года каждые 3 месяца, 2- го года – каждые 6 месяцев, в дальнейшем – ежегодно.
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей C81-C96
Лимфома Ходжкина у взрослых
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_116[Клинические рекомендации Минздрава России.
«Лимфома Ходжкина у взрослых», 2017]
МКБ 10: С81
Год утверждения (частота пересмотра):2017 (пересмотр каждые 2 года)
Версия 1.2017 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)