Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 774 — задача № 774
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Больная 62 лет обратилась в поликлинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 62 лет обратилась в поликлинику.
Жалобы
• спастические боли в левом подреберье и левой подвздошной области,
• метеоризм и обильное кишечное газообразование,
• стул со склонностью к запорам, который больная регулирует диетой с большим содержанием растительной клетчатки.
Анамнез заболевания
Подобные боли периодически беспокоят в течение 10-12 лет, как правило, в связи с задержкой стула. Ранее не обследовалась. Поводом для обращения стал эпизод интенсивных болей той же локализации неделю назад. Вызывала бригаду скорой медицинской помощи, доставившую пациентку в приемное отделение больницы, где была осмотрена врачом-хирургом, выполнены анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование брюшной полости. Острой хирургической патологии не выявили, от госпитализации для обследования отказалась. В последующие дни боли сохранялись, беспокоили в течение дня и даже ночью, температура тела держалась на уровне 37,2-37,5°С. Самостоятельно без заметного улучшения принимала но-шпу, активированный уголь и левомицетин.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально.
• Перенесенные заболевания и операции: простудные, дважды переносила пневмонию, аппендэктомия, последние годы повышение артериального давления, компенсировано до нормотонии приемом нолипрела и конкора.
• Наследственность: родители умерли в старческом возрасте, старший брат – от рака предстательной железы.
• Аллергии на медикаменты нет.
• Вредных привычек нет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост – 160 см, масса тела – 67 кг, индекс массы тела – 26,2 кг/м2. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Язык влажный, с выраженным серым налетом по спинке. Живот мягкий, несколько вздут, болезненный при пальпации по ходу кишечника с максимумом в зоне сигмовидной кишки. Печень − по краю реберной дуги. Пальпируемых образований в брюшной полости не определяется.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатели крови | Обнаруженные значения | Пределы нормальных колебаний у женщин |
| Эритроциты, 1012/л | 4,0 | 3,7-4,7 |
| Гемоглобин, г/л | 133 | 115-145 |
| Цветовой показатель | 0,86 | 0,82-1,05 |
| СОЭ, мм/ч | 26 | 2,0-15,0 |
| Тромбоциты, 109/л | 245 | 180-320 |
| Лейкоциты, 109/л | 9,6 | 4,0-8,8 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 7 | 1-6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные,% | 64 | 45,0-70,0 |
| Эозинофилы, % | - | 0-5 |
| Базофилы, % | - | 0-1 |
| Лимфоциты, % | 21 | 18,0-40,0 |
| Моноциты, % | 8 | 2-9 |
Копрологическое исследование
| Показатель | Обнаруженное значение | Норматив |
| Консистенция | Плотная | Плотная |
| Форма | Оформленный | Оформленный |
| Цвет | Коричневый | Коричневый |
| Запах | Каловый | Нерезкий каловый |
| Слизь | ++ | Отсутствует |
| Остатки непереваренной пищи | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Реакция на стеркобилин | Положительная | Положительная |
| Реакция на кровь | Отрицательная | Отрицательная |
| Мышечные волокна | Единичные в препарате | Единичные в препарате |
| Соединительная ткань | Отсутствует | Отсутствует |
| Жир нейтральный | Отсутствует | Отсутствует |
| Жирные кислоты | + | Отсутствуют |
| Растительная клетчатка переваренная | + | Единичные в препарате |
| Зерна крахмала | Единичные в препарате | Отсутствуют |
| Йодофильная флора | Умеренное количество | Единичные в препарате |
| Лейкоциты | 10-12 в препарате | Отсутствуют |
| Эритроциты | 1-2 в препарате | Отсутствуют |
| Яйца гельминтов | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Дрожжевые грибы | + | Отсутствуют |
Уровень С-реактивного белка в сыворотке крови
| Показатель | Обнаруженное значение | Норматив |
| С-реактивный белок | 25 мг/л | менее 5 мг/л. |
Исследование кала на дисбактериоз
Роста патогенной и условно-патогенной флоры не обнаружено, снижение представленности бифидобактерий (107 КОЕ/г), лактобактерий (105 КОЕ/г).
Исследование кала на простейшие
Цисты простейших в кале не найдены.
Результаты инструментальных методов обследования
КТ-энтероколонография
В протоколе МСКТ отмечено:
осмотрены все отделы кишки, включая слепую. Виртуальная проходимость ободочной кишки ограничена участками сегментарного спазма. Органических стенотических участков не определяется. Данных за наличие объемного процесса не выявлено. Утолщения, ригидности стенок не определяется. Гаустры несколько асимметричны, нерезко утолщены за счет разной степени сегментарной пневматизации. На фоне складчатости слизистой оболочки в области средней трети сигмы отмечаются дивертикулы максимальным размером до 1,2 см, часть из них с наличием неравномерного уплотнения стенок и прилежащих отделов стенки кишки. По ходу нисходящей кишки отмечаются немногочисленные дивертикулы размером 0,9 см максимально. Отмечается незначительное неравномерное уплотнение брыжейки. Увеличение брыжеечных лимфоузлов до 1,1×0,8 см.
*Заключение:* Дивертикулы нисходящей и сигмовидной кишок с признаками дивертикулита в части из них. Брыжеечная лимфаденопатия. Диффузный неравномерный отек брыжейки.
УЗИ брюшной полости и органов малого таза
Слева от мочевого пузыря определяется участок сигмовидной кишки с измененными гипоэхогенными стенками без дифференциации слоев и неровным наружным контуром. Увеличение брыжеечных лимфоузлов.
В остальном органы брюшной полости и малого таза без оссобенностей.
*Заключение:* признаки дивертикулеза сигмовидной кишки с дивертикулитом.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Дивертикулярная болезнь, осложненная форма: острый дивертикулит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; копрологическое исследование; C-реактивный белок
- клинический анализ крови
Клинический анализ крови позволяет оценить наличие и выраженность воспалительных изменений в организме, сопровождающих явления дивертикулита – лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Дивертикулярная болезнь, 2021 г.
(1) - копрологическое исследование
При развитии дивертикулита в копрограмме обнаруживаются изменения, ассоциированные с воспалением в стенке кишки – повышенное количество лейкоцитов.
Скрытая кровь обнаруживается при микроперфорациях дивертикулов и кровотечениях.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1) - C-реактивный белок
С-реактивный белок сыворотки крови является весьма чувствительным маркером воспалительного процесса. Его определение незаменимо для верификации острого воспалительного процесса в ситуациях, когда острые воспалительные осложнения, например, острый дивертикулит, не сопровождаются лихорадкой и повышением концентрации лейкоцитов в крови.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Дивертикулярная болезнь, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: КТ органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием; УЗИ брюшной полости и органов малого таза
- КТ органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием
Выполнение КТ органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием рекомендуется пациентам с осложненной формой ДБ для исключения перфоративного дивертикулита, остром и хроническом паракишечном инфильтрате, свищах и стенозе ободочной кишки, а также с целями дифференциальной диагностики.
КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием позволяет точно определить выраженность и распространённость воспалительного.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Дивертикулярная болезнь, 2021 г.
(1) - УЗИ брюшной полости и органов малого таза
УЗИ в диагностике ДБ имеет первоочередное значение. Это высокоинформативный, быстрый в исполнении метод, дающий возможность детально рассмотреть кишечную стенку, дивертикулы, их содержимое, выраженность и распространённость воспалительных изменений в стенке кишки и окружающих тканях.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Дивертикулярная болезнь, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Дивертикулярная болезнь, осложненная форма: острый дивертикулит
- Дивертикулярная болезнь, осложненная форма: острый дивертикулит
Диагноз поставлен на основании:
* длительного анамнеза болевых ощущений одной локализации в связи с задержкой стула; интенсивные боли с признаками воспалительной реакции (лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, уровня с-реактивного белка) свидетельствуют об остром осложнении - дивертикулите;
* инструментального обнаружения дивертикулов в нисходящей кишке и средней трети сигмовидной с явлениями дивертикулита, воспалительных изменений в стенке кишки, брыжеечной лимфаденопатии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Дивертикулярная болезнь, 2021 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ и компьютерной томографии брюшной полости
- УЗИ и компьютерной томографии брюшной полости
Все исследования (ректороманоскопия, ирригоскопия и колоноскопия) в остром периоде дивертикулита рискованны в связи с возможностью перфорации стенки кишки.
КТ и УЗИ органов брюшной полости являются методами, сопоставимыми по чувствительности, которая в обоих случаях превышает 90%. Тем не менее, принимая все позитивные и негативные особенности каждого из них, целесообразно применять оба метода, особенно в ситуации, когда решается вопрос о выборе между консервативном, малоинвазивном или хирургическом подходе.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Дивертикулярная болезнь, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиброколоноскопии
- фиброколоноскопии
Колоноскопия позволяет дифференцировать дивертикулярную болезнь ободочной кишки с воспалительными заболеваниями кишечника, опухолевыми поражениями.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Дивертикулярная болезнь, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лейкоцитоза в клиническом анализе крови
- лейкоцитоза в клиническом анализе крови
Нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ в клиническом анализе крови выявляют системные воспалительные изменения, причем лейкоцитоз, отражающий факт миграции лейкоцитов к месту воспалительной реакции, является ранним маркером воспаления.
С-реактивный белок сыворотки крови является весьма чувствительным маркером воспалительного процесса. Его определение незаменимо для верификации острого воспалительного процесса в ситуациях, когда острые воспалительные осложнения, например, острый дивертикулит, не сопровождаются лихорадкой и повышением концентрации лейкоцитов в крови.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Дивертикулярная болезнь, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: консервативное лечение с назначением антибиотиков
- консервативное лечение с назначением антибиотиков
Консервативное лечение эффективно у всех пациентов с острым дивертикулитом и острым паракишечным инфильтратом. При периколических абсцессах, консервативное лечение более продолжительное и может быть неэффективным в 19-21%. В этих случаях целесообразно выполнено пункции и дренирования абсцесса или хирургическое вмешательство. Неэффективность консервативного лечения острого дивертикулита и острого паракишечного инфильтрата имеет место в случаях, когда не были диагностирован перфоративный дивертикулит (чаще – периколические свищи малого размера).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Дивертикулярная болезнь, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: месалазин
- месалазин
Пациентам с неосложнённой формой ДБ рекомендуется лечение с применением месалазина в дозе 3,0 г/сут до достижения клинического эффекта.
Также возможна комбинация рифаксима в дозе 400 мг два раза в сутки и #месалазина** 800 мг 2 раза в сутки 7 дней в месяц в течение 12 месяцев для увеличения эффективности лечения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Дивертикулярная болезнь, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: невсасывающиеся антибиотики (рифаксимин)
- невсасывающиеся антибиотики (рифаксимин)
Невсасывающиеся из просвета кишечника антимикробные средства предпочтительнее из-за отсутствия системных влияний на микробиом.
Пациентам с неосложнённой формой ДБ рекомендуется лечение с применением рифаксимина по 400 мг 2-3 раза в день. Возможно назначение повторных курсов лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Дивертикулярная болезнь, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: колоноскопию
- колоноскопию
При толстокишечном кровотечении, колоноскопия является первоочередным методом диагностики, а также, при определенных условиях, может быть использована с лечебными целями (коагуляция или клипирование кровоточащего сосуда).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Дивертикулярная болезнь, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: принимающих антикоагулянты
- принимающих антикоагулянты
Риск кишечных кровотечений наиболее высок при приеме антикоагулянтов.
У пациентов ДБ, осложнённой толстокишечным кровотечением, проводят гемостатическую терапию, а также отменяют приём антитромботических средств, антикоагулянтных и нестероидных противовоспалительных препаратов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Дивертикулярная болезнь, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диетой с большим содержанием пищевых волокон
- диетой с большим содержанием пищевых волокон
Профилактика как бессимптомной формы дивертикулярной болезни, так и перехода её в неосложнённую или осложнённую формы включает преимущественное содержание в рационе растительной клетчатки в количестве не менее 25 г в сутки, контроль частоты стула и консистенции кала, профилактику ожирения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Дивертикулярная болезнь, 2021 г.
(1)
Курение увеличивает риск развития перфоративного дивертикулита
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)