Неонатология - кейс 81 — задача № 81
Недоношенная девочка, рожденная на 30 неделе гестации, маcса тела при рождении 1120 граммов, оценка по шкале Апгар 5/7 баллов. В родильном блоке проведен маневр продленного вдоха, далее - респираторная терапия NCPAP, FiO2 25%. При поступлении в ОРИТН налажена респираторная терапия - неинвазивная ИВЛ (Biphasic).
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Недоношенная девочка, рожденная на 30 неделе гестации, маcса тела при рождении 1120 граммов, оценка по шкале Апгар 5/7 баллов. В родильном блоке проведен маневр продленного вдоха, далее - респираторная терапия NCPAP, FiO2 25%. При поступлении в ОРИТН налажена респираторная терапия - неинвазивная ИВЛ (Biphasic).
Гинекологический и акушерский анамнез матери
Женщине 20 лет, отягощенный соматический анамнез (повторные пневмонии в 2010 г., 2013 г., тонзиллиты) от 1 беременности, протекавшей:
* в I тр. - в 9 недель острый цистит (стационарное лечение по месту жительства), пренатальный скрининг I триместра: норма;
* во II тр. – без особенностей, пренатальный скрининг II триместра: норма,
* в III триместре - отеки беременных, повышение показателей артериального давления с 29 недели гестации, выраженное нарушение фето-плацентарного кровотока. +
Профилактика респираторного дистресс-синдрома проведена.
Объективный статус
*30 минут жизни* +
Общее состояние: Масса тела: 1320 граммов. Длина: 32 см +
ЧД - 62 в минуту, ЧСС - 156 в минуту, SpO2 - 94%, Biphasic FiO2 - 0,25, PIP - 8,0, реер - 4,0, Fr - 30, Tin 1,0, SpO2- 95%, АД 50/28/39 мм рт. ст.
Состояние ребенка тяжелое. В микроклимате кювеза. +
*Кожные покровы, подкожно-жировая клетчатка, слизистые*: Кожные покровы ярко- розовые, чистые, симптом "бледного пятна"- 4 секунды. Видимые слизистые розовые, чистые. Подкожно-жировой слой развит скудно, соответственно гестационному сроку. Остаток пуповины в скобе, обработан. Периумбиликальная область без воспалительных изменений. +
*Костно-суставная система*: Телосложение правильное. Голова: округлая, швы сомкнуты неполностью, кости черепа податливые. Большой родничок 2,5х2,5 см, не напряжен, не выбухает. Ключицы целы, пальпируются четко по всей длине. Симптом соскальзывания - отрицательный. +
*Неврологический статус*: Неврологический статус недоношенного ребенка. Поза распластанная, быстро истощается. На осмотр реакция вялая, двигательная активность снижена. Глаза не открывает. Мышечный тонус равномерно снижен. Рефлексы новорожденных вызываются с задержкой, нестойкие. Судорог и их эквивалентов на момент осмотра нет. +
*Дыхание*: Грудная клетка симметричная, умеренно вздута. Дыхательные нарушения до 2 баллов по шкале Silverman в виде втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании. Аускультативно дыхание ослаблено по всем легочным полям, хрипы, рассеянные крепитирующие над всей площадью поверхности лёгких.
*Сердце*: Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритм правильный. АД в пределах нормативных значений. Пульс на крупных сосудах удовлетворительных качеств. +
*Система пищеварения*: Живот обычной формы, мягкий, перистальтика кишечника выслушивается, ослаблена. Печень {plus} 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул - меконий в небольшом количестве. +
*Мочеполовая система*: Наружные половые органы сформированы правильно, по женскому типу. +
В асептических условиях без технических трудностей ребенку произведена постановка пупочного венозного катетера на глубину 6,0 см, ретроградный ток крови достоверный.
Результаты обследования
Бактериологический посев крови
Данное исследование находится в работе
Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
| *Параметр* | *Результат* | *Ед. изм.* | *Референсные значения* |
| Лейкоциты / WBC | 8.31 | 109/L | |
| Эритроциты / RBC | 5.12 | 1012/L | |
| Гемоглобин / HGB | 183 | g/L | |
| Гематокрит / HCT | 0.522 | L/L | |
| Тромбоциты / PLT | 248 | 109/L | |
| Палочкоядерные % | 0 | % | 1 - 6 |
| Сегментоядерные% | 29 | % | 20 - 61 |
| Эозинофилы % | 1 | % | 0,5 - 5 |
| Лимфоциты % | 64 | % | 25 - 67 |
| Моноциты % | 6 | % | 6 - 19 |
Рентгенография органов грудной и брюшной полости
Протокол исследования: На обзорной рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции, выполненной в положении лежа палатным аппаратом. Пневматизация легочной ткани в видимых отделах сохранена. Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок диффузно усилен, обогащен за счет сосудистого компонента. Левый корень проекционно перекрыт, правый не изменен. Синусы свободные. Правый купол диафрагмы с четким контуром, расположен на уровне 8 ребра, левый на уровне 8 ребра. Средостение не изменено. Гастральный зонд расположен центрально, до уровня Th9. Костно-патологические изменения не выявлены.
*Заключение:* рентгенологическая картина течения респираторного дистесс- синдрома.
На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в прямой проекции: признаков свободного газа в брюшной полости не выявлено. Скопление газа по ходу кишечника. Желудочный зонд расположен центрально до уровня левого подреберья, в проекции желудка. Сосудистый катетер паравертебрально справа до уровня Th 11, контраст определяется по ходу катетера и в сосудах печени.
Электрокардиографическое исследование
Заключение: Интервалы: +
PQ – 0.09 сек +
QRS – 0,05 сек +
QT/QTc – 240/393 мсек +
R-R = 0,37-0,38 сек (ЧСС=162-157 уд/мин)
Отклонение эл. оси сердца вправо. Синусовый ритм с тенденцией к тахикардии, ЧСС=162-157 уд/мин (норма 160-140 уд/мин).
предсердия). Нарушение процессов реполяризации в миокарде левого желудочка (изоэлектричный зубец Т – транзиторная ишемия миокарда?) Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Увеличение эл. активности правого желудочка.
Результаты обследования
Исследование показателей кислотно-основного и газового состава крови
| рН/газы крови | рН | 7.318 |
| рСО2 | 46.9 | |
| mmHg | рО2 | 19.3 |
| mmHg | Baro. | 745 |
| mmHg | Оксиметрия | ctHb |
| 19.8 | g/dL | sO2 |
| 48.0 | % | FO2Hb |
| 47.3 | % | FCOHb |
| 0.2 | % | FHHb |
| 51.2 | % | FMetHb |
| 1.3 | % | Электролиты |
| cK+ | 4.1 | mmol/L |
| cNa+ | 145 | mmol/L |
| cCa2+ | 0.26 | mmol/L |
| cCl- | 93 | mmol/L |
| Метаболиты | cGlu | 2.6 |
| mmol/L | cLac | 5.1 |
| mmol/L | ctBil | 21 |
| µmol/L | Вычисленные значения | mOsm,c |
| 293.4 | mmol/kg | Остаточные |
| 32.8 | mmol/L | Параметры с температурной поправкой |
| pH(T),c | 7.318 | |
| pCO2(T),c | 46.9 | mmHg |
| pO2(T),c | 19.3 | mmHg |
| Кислородный статус | ctO2,c | 13.0 |
| Vol% | p50,c | 19.94 |
| mmHg | Кислотно-щелочной статус | cHCO3-(P,st),c |
| 20.6 | mmol/L | ABE,c |
| -2.9 | mmol/L | SBE,c |
| -1.9 | mmol/L |
Исследование уровня С-реактивного белка
| *Параметр* | *Значение* | *Ед. измерения* | *Референсные значения* |
| С-реактивный белок | 0,44 | мг/л | 0 - 5 |
Результаты обследования
Повторное исследование клинического анализа крови и С-реактивного белка в возрасте 48-72 часов жизни
| *Параметр* | *Результат* | *Ед. изм.* | *Референсные значения* |
| Лейкоциты / WBC | 4,04 | 109/L | 5,9 - 17,5 |
| Эритроциты / RBC | 4.09 | 1012/L | 3,9 - 5,9 |
| Гемоглобин / HGB | 150 | g/L | 134 – 198 |
| Гематокрит / HCT | 0.421 | L/L | 0,41 - 0,65 |
| Средний объём эритроцита / MCV | 102.9 | fL | 88 – 140 |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH | 36.7 | pg | 30 – 37 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC | 35.6 | g/dL | 28 – 36 |
| Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD | 62.7 | fL | 35,1 - 46,3 |
| Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV | 17.5 | % | 11,5 - 14,5 |
| Тромбоциты / PLT | 24 | 109/L | 144 – 449 |
| Метамиелоциты % | 2 | % | 0 – 1 |
| Палочкоядерные % | 5 | % | 1 – 6 |
| Сегментоядерные % | 46 | % | 20 – 61 |
| Эозинофилы % | 0 | % | 0,5 – 5 |
| Лимфоциты % | 35 | % | 25 – 67 |
| Моноциты % | 12 | % | 6 – 19 |
| *Параметр* | *Значение* | *Ед. измерения* | *Референсные значения* |
| С-реактивный белок | 23.5 | мг/л | 0 - 5 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Врожденный сепсис (врожденная пневмония). ДВС-синдром (Внутрижелудочковое кровоизлияние 2Б степени). Асфиксия средней степени тяжести при рождении. Очень низкая масса тела. Недоношенность 30 недель
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: бактериологический посев крови; рентгенографию органов грудной и брюшной полости; клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
- бактериологический посев крови
Ребенку с дыхательными нарушениями показано проведение бактериологического посева крови.
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр. 175 - рентгенографию органов грудной и брюшной полости
1) Ребенку с дыхательными нарушениями показано проведение рентгенографии органов грудной и брюшной полостей.
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр. 177
2) «Обязателен рентгенологический контроль для определения положения катетера», в данном случае постановка пупочного катетера требует рентгенографии органов брюшной полости.
Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР- Медиа, глава «Техника основных медицинских манипуляций в неонатологии» стр. 752 - клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
С целью исключения врожденной пневмонии ребенку с дыхательными нарушениями показано выполнение клинического анализа крови с лейкоцитарной формулой.
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр. 176-178
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование уровня С-реактивного белка; исследование показателей кислотно-основного и газового состава крови
- исследование уровня С-реактивного белка
Недоношенному ребенку с дыхательными нарушениями с момента рождения необходимо исключать развитие инфекционного процесса. Рекомендуется исследование С-реактивного белка как маркера системной воспалительной реакции.
Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. глава «Сепсис», стр. 681
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр. 175 - исследование показателей кислотно-основного и газового состава крови
«Анализ газового состава крови остается эталонным методом оценки состояния легочного газообмена в интенсивной терапии».
Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР-Медиа. глава «оценка тяжести дыхательных нарушений». Стр. 251.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутрижелудочкового кровоизлияния
- внутрижелудочкового кровоизлияния
Клиническими проявлениями, характерными для внутрижелудочковых кровоизлияний, являются «критическое падение артериального давления, гематокрита. Тяжелые нарушения метаболизма».
Неонатология: национальное руководство / Н.Н. Володин. – ГЭОТАР-Медиа, 2009, глава «Внутрижелудочковое кровоизлияние», раздел «Диагностика». Стр. 362-363
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансфузия свежезамороженной плазмы
- трансфузия свежезамороженной плазмы
С целью коррекции дефицита факторов свертывания крови (гипофибриногенемия) ребенку показано проведение трансфузии свежезамороженной плазмы
Неонатология: национальное руководство / Н.Н. Володин. – ГЭОТАР-Медиа, 2009, глава «Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания». Стр. 454
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Респираторный дистресс-синдром. Врожденная пневмония? ДВС- синдром (Внутрижелудочковое кровоизлияние 2Б степени). Асфиксия средней степени тяжести при рождении. Очень низкая масса тела
- Респираторный дистресс-синдром. Врожденная пневмония? ДВС- синдром (Внутрижелудочковое кровоизлияние 2Б степени). Асфиксия средней степени тяжести при рождении. Очень низкая масса тела
У недоношенного ребенка имеются клинические и рентгенологические признаки РДС. Данных за реализацию врожденной пневмонии/сепсиса на этапе первичного обследования не получено. По данным нейросонограммы у новорожденного диагностировано ВЖК 2Б степени.
1) Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр. 175,
2) Неонатология: национальное руководство / Н.Н. Володин. – ГЭОТАР-Медиа, 2009, глава «Внутрижелудочковое кровоизлияние», раздел «Диагностика». Стр. 361.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показано, комбинацией полусинтетического пенициллина и аминогликозида
- показано, комбинацией полусинтетического пенициллина и аминогликозида
1) «Антибактериальная терапия новорожденным при РДС не показана. Однако в период проведения дифференциальной диагностики РДС с врожденной пневмонией или с ранним неонатальным сепсисом, проводимой в первые 48-72 часа жизни, целесообразно назначение антибактериальной терапии с последующей быстрой ее отменой в случае получения отрицательных маркеров воспаления и отрицательного результата микробиологического исследования крови. Назначение антибактериальной терапии на период проведения дифференциальной диагностики может быть показано детям с массой тела менее 1500 г, детям, находящимся на инвазивной ИВЛ».
Клинические рекомендации «Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом». Стр. 41.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
2) Схемы стартовой антибактериальной терапии (приложение 2). Схема А: применение эмпирической антибактериальной терапии – комбинации ампициллина+гентамицина.
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Раздел «лечение врожденной пневмонии». Стр. 181
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повторное исследование клинического анализа крови и С-реактивного белка в возрасте 48-72 часов жизни
- повторное исследование клинического анализа крови и С-реактивного белка в возрасте 48-72 часов жизни
«Определение уровня СРБ и клинический анализ крови целесообразно повторить спустя 48 часов, если в 1-е сутки жизни ребенка диагноз поставить затруднительно».
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр. 175
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,0
- 1,0
Принимая во внимание величину ОЦК у детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении 80-90 мл на 1 кг массы тела, допускается взятие от 1 до 2 мл крови на одно исследование. Сбор необходимого объема крови проводится в соответствии с инструкцией производителя флаконов для гематологических анализаторов.
Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр. 159
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие инфильтративных теней на рентгенограмме легких в первые трое суток жизни
- наличие инфильтративных теней на рентгенограмме легких в первые трое суток жизни
Основной критерий диагностики врожденной пневмонии – наличие инфильтративных теней на рентгенограмме легких (в первые 3 суток жизни).
Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр. 177
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Врожденный сепсис (врожденная пневмония). ДВС-синдром (Внутрижелудочковое кровоизлияние 2Б степени). Асфиксия средней степени тяжести при рождении. Очень низкая масса тела
- Врожденный сепсис (врожденная пневмония). ДВС-синдром (Внутрижелудочковое кровоизлияние 2Б степени). Асфиксия средней степени тяжести при рождении. Очень низкая масса тела
Диагноз врожденный сепсис выставлен на основании совокупности клинико-лабораторных данных: наличие очага инфекции (пневмония), полиорганной недостаточности (дыхательная, недостаточность, недостаточность кровообращения, недостаточность желез внутренней секреции - гипогликемия), признаки системного воспалительного ответа (2 признака из группы гемограммы (лейкопения, тромбоцитопения), повышение СРБ), признаки ДВС-синдрома.
Н.Н. Володин. Неонатология: национальное руководство / Н.Н. Володин. – ГЭОТАР-Медиа, 2009, глава «Сепсис». Стр. 680-681
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: зон в области герминативного матрикса
- зон в области герминативного матрикса
Для внутрижелудочкового кровоизлияния 2-й степени по данным нейросонографического исследования характерно наличие гиперэхогенных зон в области герминативного матрикса, вентрикуломегалии, эхопозитивных образований (тромбы в просвете желудочков).
Неонатология: национальное руководство / Н.Н. Володин. – ГЭОТАР-Медиа, 2009, глава «Внутрижелудочковое кровоизлияние», раздел «Диагностика». Стр. 361-362
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: охранительный режим, проведение адекватной вентиляции легких
- охранительный режим, проведение адекватной вентиляции легких
Цели лечения: обеспечение оптимальных условий выхаживания, проведение адекватной вентиляции легких, поддержание стабильного уровня системной и церебральной гемодинамики, постоянный мониторинг биохимических отклонений...».
Неонатология: национальное руководство / Н.Н. Володин. – ГЭОТАР-Медиа, 2009, глава «Сочетанные ишемические и геморрагические поражения ЦНС», раздел «Лечение». Стр. 366
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)