Скорая медицинская помощь - кейс 38 — задача № 38
Мужчина 62 года доставлен бригадой СМП с территории больницы.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 62 года доставлен бригадой СМП с территории больницы.
Жалобы
Сбор жалоб невозможен ввиду тяжести состояния.
Анамнез заболевания
Навещал сына в хирургическом отделении. Со слов сына, жаловался на головокружение, внезапно во время разговора нарушилась артикуляция, затем потерял сознание, медперсоналом вызвана бригада СМП.
Анамнез жизни
Со слов сына в анамнезе гипертоническая болезнь. ОИМ, ОНМК не было.
Объективный статус
* Положение пассивное. Состояние тяжелое. Сознание кома (по ш. Глазго 6б) Зрачки – S = D, обычного размера. Фотореакция сохранена, лицо симметричное.
* Дыхание глубокое, ЧД 8-9 в мин. SpO2 82% (Fi02 0.21%)
* По Кардиомонитору ритм ФП/ТП? с ЧЖС 89-99 в 1 мин, АД 90/60 (САД 70) мм рт. ст.
* Живот симметричный, при пальпации мягкий, немного вздут, перистальтика вялая.
* Выполнена катетеризация мочевого пузыря – получено 100 мл концентрированной мочи.
* Экспресс тест на определение глюкозы капиллярной крови аппаратом Акку - Чек Актив - 4,8 ммоль/л.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 муж | 132,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 35,7 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 8,5 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 4,17 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 258,0 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | 17,8 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | 5,1 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | 76,3 (п/я 2%) |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | 1,2 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 22 |
Биохимический анализ крови
| Показатели | Результат | Норма | Ед. измерения |
| общий белок | 70 | 65-85 | г/л |
| альбумин | 44 | 35-52 | г/л |
| креатинин | 136 | 45-130 | мкмоль/л |
| мочевина | 7.3 | 3.2-8.2 | ммоль/л: |
| калий | 3.9 | 3.8-5.3 | ммоль/л |
| натрий | 133 | 135-152 | ммоль/л |
| билирубин общий | 9 | 8.5-20.5 | мкмоль/л |
| билирубин прямой | 3 | 3,4-17 | мкмоль/л |
| билирубин непрямой | 6 | до 16,0 | мкмоль/л |
| аланин-аминотрансфераза | 44 | 0-40 | eu/l |
| аспартат-аминотрансфераза | 48 | 0-40 | eu/l |
| гаммаглутамилтрансфераза | 14 | 7-40 | eu/l |
| амилаза | 4,7 | 3,3-9,0 | eu/l |
| глюкоза | 8,1 | 3,0-6,1 | ммоль\л |
Коагулограмма
| *Наименование* | *Результат* | *Ед.изм.* | *Нормы* |
| Протромбиновое (тромбопластин.) время | 11.70 | сек. (9,0 -15,0) | Протромбиновый индекс |
| 92.31 | % | (93.00 - 107.00) | Международное нормализов. отношение |
| 1.04 | (0.80 - 1.20) |
КОС и газы крови
Определение КОС и газов крови
| *Наименование* | *Результат* | *Ед.изм.* | *Нормы* |
| рН | 7.310 | (7.350 - 7.450) | рСО2 |
| 49.0 | mmHg | (35.0 - 45.0) | рО2 |
| 49.9 | mmHg | (80.0 - 100.0) | HCO3act |
| 20.7 | ммоль/л | (21.0 - 28.0) | BE (ecf) |
| -5.7< | ммоль/л | (1.8 - 3.2) | O2 SAT |
| 68.3 | % | tCO2 | |
| 48.4 | ммоль/л | BB | |
| 44.7 | ммоль/л | Калий | |
| 3.90 | ммоль/л | (3.50 - 4.50) | Натрий |
| 137.0 | ммоль/л | (135.0 - 148.0) | Кальций ионизиров. |
| 1.14 | ммоль/л | (1.12 - 1.32) | Глюкоза |
| 8.70 | ммоль/л | Лактат | |
| 3.10 | ммоль/л |
Прокальцитонин
0,004 нг/мл (0 - 0,046 нг/мл)
Тромбоэластограмма (ТЭГ)
R 30 мин (9-27 мин) R — время реакции, или тромбоэластографическая константа тромбопластина
K 19 мин (2-9 мин) К — время свертывания крови, или тромбоэластографическая константа тромбина
МА = 200 мм (50-56 мм) mА — максимальная амплитуда, характеризует максимальную плотность образовавшегося сгустка.
Результаты обследования
МРТ головного мозга
*Заключение:* МР картина многоочагового ОНМК по ишемическому типу в бассейне СМА с обеих сторон. Очаговые изменения интенсивности МР сигнала в веществе головного мозга, вероятно, дисциркуляторного характера. Смешанная заместительная гидроцефалия. Формирующееся «пустое» турецкое седло.
ЭКГ
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ОНМК по типу ишемии в бассейне средней мозговой артерии (СМА)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: коагулограмму; КОС и газы крови; клинический анализ крови; биохимический анализ крови
- коагулограмму
Таблица 3. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт»
* Общий (клинический) анализ крови развернутый
* Анализ крови биохимический общетерапевтический
* Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический
* Исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови
* Исследование уровня гомоцистеина в крови
* Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)
* Исследование кислотно-основного состояния и газов крови
* Исследование уровня натрия в крови
* Исследование уровня калия в крови
* Исследование уровня хлоридов в крови
* Общий (клинический) анализ мочи
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021
(1) - КОС и газы крови
Таблица 3. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт»
* Общий (клинический) анализ крови развернутый
* Анализ крови биохимический общетерапевтический
* Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический
* Исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови
* Исследование уровня гомоцистеина в крови
* Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)
* Исследование кислотно-основного состояния и газов крови
* Исследование уровня натрия в крови
* Исследование уровня калия в крови
* Исследование уровня хлоридов в крови
* Общий (клинический) анализ мочи
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021
(1) - клинический анализ крови
Таблица 3. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт»
* Общий (клинический) анализ крови развернутый
* Анализ крови биохимический общетерапевтический
* Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический
* Исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови
* Исследование уровня гомоцистеина в крови
* Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)
* Исследование кислотно-основного состояния и газов крови
* Исследование уровня натрия в крови
* Исследование уровня калия в крови
* Исследование уровня хлоридов в крови
* Общий (клинический) анализ мочи
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021
(1) - биохимический анализ крови
Таблица 3. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт»
* Общий (клинический) анализ крови развернутый
* Анализ крови биохимический общетерапевтический
* Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический
* Исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови
* Исследование уровня гомоцистеина в крови
* Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)
* Исследование кислотно-основного состояния и газов крови
* Исследование уровня натрия в крови
* Исследование уровня калия в крови
* Исследование уровня хлоридов в крови
* Общий (клинический) анализ мочи
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ; МРТ головного мозга
- ЭКГ
Всем пациентам с ишемическим инсультом и ТИА необходимо проведение ЭКГ в 12 отведениях, для диагностики аритмий и ишемических изменений миокарда.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021
(1) - МРТ головного мозга
Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» с целью дифференциальной диагностики и определения последующей тактики лечения проведение бесконтрастной КТ или МРТ в экстренном порядке.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ОНМК по типу ишемии в бассейне средней мозговой артерии (СМА)
- ОНМК по типу ишемии в бассейне средней мозговой артерии (СМА)
Критерии установления диагноза ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки.
Клиническая картина является основой для диагностики ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки. Указанные в п. 1.6 синдромы являются клиническим критериями установления данных заболеваний.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга являются важными инструментами в диагностике ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки. Однако следует помнить об ограничениях нейровизуализации, особенно при использовании ее в качестве преобладающего или единственного источника информации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: невролога
- невролога
Рекомендуется осмотр пациента с предположительным диагнозом ИИ/ТИА врачом-неврологом не позднее 10 минут от момента поступления пациента в стационар.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: алтеплаза
- алтеплаза
Рекомендуется проведение внутривенной тромболитической терапии, путем введения алтеплазы** для пациентов, у которых лечение может быть начато в течение 4,5 часов после возникновения симптомов ишемического инсульта или последнего известного времени, когда у пациента не наблюдалось этих симптомов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжело протекающий инсульт
- тяжело протекающий инсульт
Одним из противопоказаний к внутривенной ТЛТ является:
* Тяжело протекающий инсульт (оценка по шкале NIHSS более 25 баллов и/или наличие выраженных изменений мозга по данным КТ и/или МРТ).
Нейрореаниматология : практическое руководство / В. В. Крылов, С. С. Петриков, Г. Р. Рамазанов, А. А. Солодов. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 176 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутрисосудистая тромбэкстракция
- внутрисосудистая тромбэкстракция
Рекомендуется использовать для выполнения ВСТЭ стент-ретриверы, аспирационные катетеры или их комбинации, в отношении которых доказаны эффективность и безопасность при восстановлении перфузии не менее чем половины бассейна СМА (Модифицированная шкала восстановления перфузии при ишемическом инсульте (mTICI, Приложение Г10) mTICI 2b - 3), т.к. максимальная реперфузия обеспечивает лучший функциональный исход.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: интубация трахеи и ИВЛ
- интубация трахеи и ИВЛ
Рекомендуется поддержание проходимости дыхательных путей и искусственная, либо вспомогательная вентиляция легких пациентам с острым инсультом при снижении уровня сознания или развитии бульбарной дисфункции, которая приводит к нарушениям функционирования дыхательных путей.
Рекомендуется рассмотреть возможность ранней интубации трахеи с целью профилактики вторичного гипоксического повреждения мозга у пациентов с инсультом и оценкой по шкале комы Глазго (GCS, Приложение Г7) < 9 баллов, признаками повышенного внутричерепного давления, генерализованными судорожными приступами, инфарктом мозга, занимающим > 2/3 территории средней мозговой артерии, наличием смещения срединных структур при нейровизуализации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: РаСО2 >45 мм. рт. ст
- РаСО2 >45 мм. рт. ст
Гиперкапния диагностируется при увеличении уровня РаСО2 больше 45 мм рт.ст.
Кардиология : национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 200/110
- 200/110
Не рекомендуется снижение артериального давления у пациентов с ишемическим инсультом, которые не получают реперфузионную терапию, при отсутствии у них выраженной артериальной гипертензии (> 200/110 мм рт. ст.)
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мягкую гипервентиляцию
- мягкую гипервентиляцию
Рекомендуется в качестве временной терапии – кратковременная мягкая гипервентиляция (целевой уровень рСО2 = 30 – 34 мм рт. ст.) у пациентов с ухудшением неврологического статуса в результате отека мозга.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: консультация врача-нейрохирурга
- консультация врача-нейрохирурга
Рекомендуется ранняя консультация врача-нейрохирурга при высоком риске развития злокачественного отека мозга.
Клинические рекомендации Минздрава России. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)