Анестезиология-реаниматология - кейс 15 — задача № 15

Правильный ответ: выполнить интубацию трахеи и начать ИВЛ в параметрах нормовентиляции (целевое РаСО2 в пределах 36—40 мм рт. ст.)

• выполнить интубацию трахеи и начать ИВЛ в параметрах нормовентиляции (целевое РаСО2 в пределах 36—40 мм рт. ст.)

  У пострадавшего с угнетением сознания (по шкале комы Глазго менее 9 баллов - кома) должна быть проведена интубация трахеи в целях обеспечения нормальной оксигенации артериальной крови и ликвидации гиперкапнии. Интубацию необходимо выполнять без разгибания шейного отдела позвоночника.
  
  Особенности ИВЛ у пациентов с тяжелой ЧМТ.
  
  * Основные задачи при респираторной поддержке пострадавшим с тяжелой ЧМТ: поддержание нормокапнии (раСО - 36-40 мм рт. ст.) и достаточной оксигенации, включая церебральную (насыщение кислородом гемоглобина оттекающей от мозга крови не менее 55-60%); избегание профилактической гипервентиляции (гипокапнии). Умеренная гипервентиляция может быть использована кратковременно (раСО, - 30-35 мм рт. ст., но не менее 25 мм рт. ст.) при клинической картине внутричерепной гипертензии и отрицательной неврологической симптоматике.
  
  * Все манипуляции, связанные с размыканием контура аппарата ИВЛ, должны сопровождаться пре- и постоксигенацией.
  
  * Следует предупреждать эпизоды несинхронности пациента с респиратором, вызывающие резкое повышение ВЧД (подбор режимов вентиляции, плановая седация и анальгезия, в крайнем случае - использование миорелаксантов).
  
  * При объективном подтверждении ушиба головного мозга тяжелой степени и сохранении угнетения сознания после проведения неотложных мероприятий до уровня комы целесообразно раннее (первые 72 ч) выполнение трахеостомии, позволяющей снизить частоту осложнений и улучшить исход.
  
  * По мере восстановления сознания и купирования внечерепных осложнений уменьшают степень респираторной поддержки с постепенным переводом пациента на спонтанное дыхание. Деканюлизацию проводят на восстановлении глотательного и кашлевого рефлексов.
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 313

Правильный ответ: пропофол, фентанил, рокуроний

• пропофол, фентанил, рокуроний

  Рекомендуется для индукции анестезии использовать препараты, которые вызывают быстрое начало анестезии без увеличения ВЧД (например, тиопентал, пропофол), для обеспечения интубации трахеи - недеполяризующие миорелаксанты. Глубина анестезии и анальгезии должна быть достаточная, рекомендуется поддержание нормокапнии.
  
  Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – C)
  
  Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями центральной нервной системы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017
  
  (1)
  
  Поддержание анестезии рекомендуется проводить внутривенными анестетиками. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – B)
  
  Комментарий: Не существует доказательств предпочтительности сочетания тех или иных анестетиков, но существуют работы, свидетельствующие в пользу применения неингаляционных анестетиков при поддержании анестезии у пациентов с ВЧГ. Продленная эпидуральная анестезия, как компонент общей, является эффективной и безопасной у пациентов с ВЧГ. При применении ингаляционных анестетиков, особенно в концентрации, превышающей 1 МАК, возможно увеличение ВЧД.
  
  (2)

Правильный ответ: придать возвышенное положение головного конца кровати на 30°, уложить голову в срединном положении

• придать возвышенное положение головного конца кровати на 30°, уложить голову в срединном положении

  Коррекция внутричерепной гипертензии
  
  основной метод контроля за ВЧД - предупреждение и своевоевременное купирование факторов, способствующих прогрессированию синдрома внутричерепной гипертензии. Профилактические мероприятия:
  
  * постоянное приподнятое положение головного конца кровати (угол 30°):
  
  * устранение причин, нарушающих венозный отток из полости черепа (чрезмерное приведение головы, повышенное внутри-грудное давление и др.);
  
  * контроль температуры тела и недопущение гипертермии;
  
  * своевременная профилактика и лечение судорожного синдрома;
  
  * купирование двигательного возбуждения, эпизодов десинхронизации с респиратором с помощью анальгетиков, седативных препаратов, миорелаксантов;
  
  * поддержание адекватной оксигенации и нормокапнии;
  
  * удержание церебрального перфузионного давления на уровне не ниже 70 мм рт. ст.
  
  Нормальные значения ВЧД — 3-15 мм рт. ст. Показание к терапии - стойкое увеличение ВЧД выше 20 мм рт. ст. В настоящее время для коррекции внутричерепной гипертензии используют пошаговый подход.
  
  * Шаг 1. КТ головного мозга для исключения причин повышения ВЧД, требующих хирургической коррекции. При наличии вентрикулярного катетера проводят дренирование спинномозговой жидкости.
  
  * Шаг 2. Профилактика внутричерепной гипертензии [возвышенное положение головного конца кровати, нормализация температуры тела (<38°С), адекватная седация и анальгезия и др.].
  
  * Шаг 3. Назначение гиперосмолярных растворов (маннитола в дозе 0,5-1,0 г/кг, гипертонические растворы натрия хлорида).
  
  * Шаг 4. Применение методики «барбитуровая кома» может быть обусловлено только при неэффективности всех других методов контроля за ВЧД, описанных выше. Следует иметь в виду кардио-депрессивный эффект этой группы препаратов (важны контроль за гемодинамикой и поддержание нормоволемии). Недопустимо прерывание медикаментозной нагрузки для эпизодической оценки реального уровня сознания. В этом случае возможна реактивная гиперемия, приводящая к резкому повышению ВЧД со всеми вытекающими последствиями. Используют плавное (в течение 48 -72 ч) уменьшение скорости инфузии препарата. В настоящий момент имеется опыт использования других препаратов аналогичного действия, которые назначают, исходя из их фармакодинамических и фармакокинетических характеристик (в первую очередь, степени управляемости эффективной действующей концентрацией), в частности, пропофола.
  
  * Шаг 5. Гипотермия — один из перспективных методов терапии повышенного ВЧД. Умеренное снижение температуры головного мозга угнетает церебральный метаболизм, что, в свою очередь, может приводить к уменьшению минутного кровотока, внутричерепного объема крови и ВЧД.
  
  * Шаг 6. Декомпрессивная краниотомия — последний метод коррекции критической внутричерепной гипертензии, который используют при неэффективности консервативных мероприятий.
  
  Использование глюкокортикоидов
  
  Использование глюкокортикоидов не рекомендовано для снижения ВЧД и не приводит к улучшению исхода при тяжелой ЧМТ.
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 315-316

Правильный ответ: поддерживать АД среднее > 90 мм рт. ст

• поддерживать АД среднее > 90 мм рт. ст

  При отсутствии мониторинга ВЧД (данных о выраженности синдрома внутричерепной гипертензии) необходимо поддерживать среднее АД выше 90 мм рт. ст. (ориентировочно систолическое АД выше 130-140 мм рт. ст.). Наиболее информативным является одновременное прямое непрерывное измерение ВЧД и АД, для чего канюлируют артерию (чаще лучевую, реже локтевую). При стабилизации ВЧД и восстановлении ауторегуляции мозгового кровотока возможен переход на неинвазивное измерение АД с поддержанием среднего АД не ниже 80 мм рт. ст.
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 314

Правильные ответы: электрокардиографию; анализ газового состава крови, электролитов и КЩС; биохимический анализ крови; общий клинический анализ крови; анализ крови на содержание алкоголя

• электрокардиографию

  В целях адекватной и полноценной диагностики на начальном этапе оказания помощи необходимо провести следующие мероприятия.
  
  * Осмотр тела обнаженного больного. Следует обращать внимание на запах изо рта, наличие ссадин, кровоподтеков, деформации суставов, изменения формы грудной клетки и живота, истечение крови и спинномозговой жидкости из ушей и носа, кровотечение из уретры и прямой кишки.
  
  * КТ головного мозга (при возможности — других сегментов тела в режиме «КТ-политравма»). При отсутствии КТ — рентгенологическое исследование черепа в двух проекциях, позвоночника (шейного, грудного и поясничного отделов), грудной клетки, костей таза, при необходимости — конечностей.
  
  * УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки (при необходимости — лапароскопию).
  
  * Определение гематокрита, количества лейкоцитов, концентрации гемоглобина, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, натрия и калия в плазме крови, газового состава и КОС.
  
  * ЭКГ.
  
  * Анализ крови и мочи на содержание алкоголя. При подозрении или анамнестических данных — исследовать содержание в биологических средах барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепи-нов, высших спиртов и опиатов.
  
  * Осмотр нейрохирургом, анестезиологом-реаниматологом, при необходимости — хирургом, травматологом, токсикологом.
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 312-313

• анализ газового состава крови, электролитов и КЩС

  В целях адекватной и полноценной диагностики на начальном этапе оказания помощи необходимо провести следующие мероприятия.
  
  * Осмотр тела обнаженного больного. Следует обращать внимание на запах изо рта, наличие ссадин, кровоподтеков, деформации суставов, изменения формы грудной клетки и живота, истечение крови и спинномозговой жидкости из ушей и носа, кровотечение из уретры и прямой кишки.
  
  * КТ головного мозга (при возможности — других сегментов тела в режиме «КТ-политравма»). При отсутствии КТ — рентгенологическое исследование черепа в двух проекциях, позвоночника (шейного, грудного и поясничного отделов), грудной клетки, костей таза, при необходимости — конечностей.
  
  * УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки (при необходимости — лапароскопию).
  
  * Определение гематокрита, количества лейкоцитов, концентрации гемоглобина, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, натрия и калия в плазме крови, газового состава и КОС.
  
  * ЭКГ.
  
  * Анализ крови и мочи на содержание алкоголя. При подозрении или анамнестических данных — исследовать содержание в биологических средах барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепи-нов, высших спиртов и опиатов.
  
  * Осмотр нейрохирургом, анестезиологом-реаниматологом, при необходимости — хирургом, травматологом, токсикологом.
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 312-313

• биохимический анализ крови

  В целях адекватной и полноценной диагностики на начальном этапе оказания помощи необходимо провести следующие мероприятия.
  
  * Осмотр тела обнаженного больного. Следует обращать внимание на запах изо рта, наличие ссадин, кровоподтеков, деформации суставов, изменения формы грудной клетки и живота, истечение крови и спинномозговой жидкости из ушей и носа, кровотечение из уретры и прямой кишки.
  
  * КТ головного мозга (при возможности — других сегментов тела в режиме «КТ-политравма»). При отсутствии КТ — рентгенологическое исследование черепа в двух проекциях, позвоночника (шейного, грудного и поясничного отделов), грудной клетки, костей таза, при необходимости — конечностей.
  
  * УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки (при необходимости — лапароскопию).
  
  * Определение гематокрита, количества лейкоцитов, концентрации гемоглобина, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, натрия и калия в плазме крови, газового состава и КОС.
  
  * ЭКГ.
  
  * Анализ крови и мочи на содержание алкоголя. При подозрении или анамнестических данных — исследовать содержание в биологических средах барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепи-нов, высших спиртов и опиатов.
  
  * Осмотр нейрохирургом, анестезиологом-реаниматологом, при необходимости — хирургом, травматологом, токсикологом.
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр.312-313

• общий клинический анализ крови

  В целях адекватной и полноценной диагностики на начальном этапе оказания помощи необходимо провести следующие мероприятия.
  
  * Осмотр тела обнаженного больного. Следует обращать внимание на запах изо рта, наличие ссадин, кровоподтеков, деформации суставов, изменения формы грудной клетки и живота, истечение крови и спинномозговой жидкости из ушей и носа, кровотечение из уретры и прямой кишки.
  
  * КТ головного мозга (при возможности — других сегментов тела в режиме «КТ-политравма»). При отсутствии КТ — рентгенологическое исследование черепа в двух проекциях, позвоночника (шейного, грудного и поясничного отделов), грудной клетки, костей таза, при необходимости — конечностей.
  
  * УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки (при необходимости — лапароскопию).
  
  * Определение гематокрита, количества лейкоцитов, концентрации гемоглобина, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, натрия и калия в плазме крови, газового состава и КОС.
  
  * ЭКГ.
  
  * Анализ крови и мочи на содержание алкоголя. При подозрении или анамнестических данных — исследовать содержание в биологических средах барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепи-нов, высших спиртов и опиатов.
  
  * Осмотр нейрохирургом, анестезиологом-реаниматологом, при необходимости — хирургом, травматологом, токсикологом.
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр.312-313

• анализ крови на содержание алкоголя

  В целях адекватной и полноценной диагностики на начальном этапе оказания помощи необходимо провести следующие мероприятия.
  
  * Осмотр тела обнаженного больного. Следует обращать внимание на запах изо рта, наличие ссадин, кровоподтеков, деформации суставов, изменения формы грудной клетки и живота, истечение крови и спинномозговой жидкости из ушей и носа, кровотечение из уретры и прямой кишки.
  
  * КТ головного мозга (при возможности — других сегментов тела в режиме «КТ-политравма»). При отсутствии КТ — рентгенологическое исследование черепа в двух проекциях, позвоночника (шейного, грудного и поясничного отделов), грудной клетки, костей таза, при необходимости — конечностей.
  
  * УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки (при необходимости — лапароскопию).
  
  * Определение гематокрита, количества лейкоцитов, концентрации гемоглобина, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, натрия и калия в плазме крови, газового состава и КОС.
  
  * ЭКГ.
  
  * Анализ крови и мочи на содержание алкоголя. При подозрении или анамнестических данных — исследовать содержание в биологических средах барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепи-нов, высших спиртов и опиатов.
  
  * Осмотр нейрохирургом, анестезиологом-реаниматологом, при необходимости — хирургом, травматологом, токсикологом.
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 312-313

Правильные ответы: травматолога (выполнение рентгенографии органов грудной клетки и костей таза); хирурга (выполнение УЗИ брюшной полости, плевральных полостей); нейрохирурга (выполнение КТ головного мозга)

• травматолога (выполнение рентгенографии органов грудной клетки и костей таза)

  В целях адекватной и полноценной диагностики на начальном этапе оказания помощи необходимо провести следующие мероприятия.
  
  * Осмотр тела обнаженного больного. Следует обращать внимание на запах изо рта, наличие ссадин, кровоподтеков, деформации суставов, изменения формы грудной клетки и живота, истечение крови и спинномозговой жидкости из ушей и носа, кровотечение из уретры и прямой кишки.
  
  * КТ головного мозга (при возможности — других сегментов тела в режиме «КТ-политравма»). При отсутствии КТ — рентгенологическое исследование черепа в двух проекциях, позвоночника (шейного, грудного и поясничного отделов), грудной клетки, костей таза, при необходимости — конечностей.
  
  * УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки (при необходимости — лапароскопию).
  
  * Определение гематокрита, количества лейкоцитов, концентрации гемоглобина, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, натрия и калия в плазме крови, газового состава и КОС.
  
  * ЭКГ.
  
  * Анализ крови и мочи на содержание алкоголя. При подозрении или анамнестических данных — исследовать содержание в биологических средах барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепи-нов, высших спиртов и опиатов.
  
  * Осмотр нейрохирургом, анестезиологом-реаниматологом, при необходимости — хирургом, травматологом, токсикологом.
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 312-313

• хирурга (выполнение УЗИ брюшной полости, плевральных полостей)

  В целях адекватной и полноценной диагностики на начальном этапе оказания помощи необходимо провести следующие мероприятия.
  
  * Осмотр тела обнаженного больного. Следует обращать внимание на запах изо рта, наличие ссадин, кровоподтеков, деформации суставов, изменения формы грудной клетки и живота, истечение крови и спинномозговой жидкости из ушей и носа, кровотечение из уретры и прямой кишки.
  
  * КТ головного мозга (при возможности — других сегментов тела в режиме «КТ-политравма»). При отсутствии КТ — рентгенологическое исследование черепа в двух проекциях, позвоночника (шейного, грудного и поясничного отделов), грудной клетки, костей таза, при необходимости — конечностей.
  
  * УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки (при необходимости — лапароскопию).
  
  * Определение гематокрита, количества лейкоцитов, концентрации гемоглобина, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, натрия и калия в плазме крови, газового состава и КОС.
  
  * ЭКГ.
  
  * Анализ крови и мочи на содержание алкоголя. При подозрении или анамнестических данных — исследовать содержание в биологических средах барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепи-нов, высших спиртов и опиатов.
  
  * Осмотр нейрохирургом, анестезиологом-реаниматологом, при необходимости — хирургом, травматологом, токсикологом.
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 312-313

• нейрохирурга (выполнение КТ головного мозга)

  В целях адекватной и полноценной диагностики на начальном этапе оказания помощи необходимо провести следующие мероприятия.
  
  * Осмотр тела обнаженного больного. Следует обращать внимание на запах изо рта, наличие ссадин, кровоподтеков, деформации суставов, изменения формы грудной клетки и живота, истечение крови и спинномозговой жидкости из ушей и носа, кровотечение из уретры и прямой кишки.
  
  * КТ головного мозга (при возможности — других сегментов тела в режиме «КТ-политравма»). При отсутствии КТ — рентгенологическое исследование черепа в двух проекциях, позвоночника (шейного, грудного и поясничного отделов), грудной клетки, костей таза, при необходимости — конечностей.
  
  * УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки (при необходимости — лапароскопию).
  
  * Определение гематокрита, количества лейкоцитов, концентрации гемоглобина, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, натрия и калия в плазме крови, газового состава и КОС.
  
  * ЭКГ.
  
  * Анализ крови и мочи на содержание алкоголя. При подозрении или анамнестических данных — исследовать содержание в биологических средах барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепи-нов, высших спиртов и опиатов.
  
  * Осмотр нейрохирургом, анестезиологом-реаниматологом, при необходимости — хирургом, травматологом, токсикологом.
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 312-313

Правильный ответ: первичного метаболического ацидоза

• первичного метаболического ацидоза

  Нормальный или сниженный уровень pCO2 при уменьшении pH указывает на формирование первичного метаболического ацидоза.
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 59

Правильный ответ: провести инфузию натрия гидрокарбоната раствора (8,4%, 4%)

• провести инфузию натрия гидрокарбоната раствора (8,4%, 4%)

  Метаболический ацидоз. Лечение
  
  * Устранение основных причин метаболического ацидоза.
  
  * Введение натрия гидрокарбоната позволяет скорректировать наиболее опасные симптомы метаболического ацидоза.
  
  Показания к назначению раствора натрия гидрокарбоната
  
  * Снижение pH (<7,2).
  
  * Наличие выраженных нарушений органов и систем в условиях ацидоза.
  
  * Чрезмерная работа дыхательной системы, направленная на Пг
  
  * Держание pH.
  
  При лечении диабетического кетоацидоза основное внимание \-1с-л я ют инсулинотерапии (введение натрия гидрокарбоната может пин-вести к алкалозу). У больных с диабетическим кетоацидозом нередко отмечают резкое снижение pH артериальной крови (<7,2). При лактат ацидозе необходимо поддерживать pH на уровне, превышающем 7,2.
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 59-60

Правильный ответ: пропофол

• пропофол

  Рекомендуется для индукции анестезии использовать препараты, которые вызывают быстрое начало анестезии без увеличения ВЧД (например, тиопентал, пропофол), для обеспечения интубации трахеи - недеполяризующие миорелаксанты. Глубина анестезии и анальгезии должна быть достаточная, рекомендуется поддержание нормокапнии.
  
  Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – C)
  
  Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями центральной нервной системы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2017
  
  (1)
  
  Поддержание анестезии рекомендуется проводить внутривенными анестетиками. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – B)
  
  Комментарий: Не существует доказательств предпочтительности сочетания тех или иных анестетиков, но существуют работы, свидетельствующие в пользу применения неингаляционных анестетиков при поддержании анестезии у пациентов с ВЧГ. Продленная эпидуральная анестезия, как компонент общей, является эффективной и безопасной у пациентов с ВЧГ. При применении ингаляционных анестетиков, особенно в концентрации, превышающей 1 МАК, возможно увеличение ВЧД.
  
  (2)

Правильный ответ: стерофундина изотонического

(Na{plus} 145,0 ммоль/л; К{plus}4,0 ммоль/л; Ca2{plus}2,5 ммоль/л; Mg2{plus}1,0 ммоль/л; Cl -127,0 ммоль/л; ацетат 24,0 ммоль/л; малат 5,0 ммоль/л; осмолярность 304 ммоль/л)

• стерофундина изотонического
  
  (Na{plus} 145,0 ммоль/л; К{plus}4,0 ммоль/л; Ca2{plus}2,5 ммоль/л; Mg2{plus}1,0 ммоль/л; Cl -127,0 ммоль/л; ацетат 24,0 ммоль/л; малат 5,0 ммоль/л; осмолярность 304 ммоль/л)

  Объем вводимых инфузионных сред должен быть достаточным для достижения целей терапии. При возможности мониторинга гемодинамики объем ИТТ необходимо рассчитывать, опираясь на измеренные показатели. В первые сутки средний объем ИТТ составляет около 30-40 мл/кг в сутки. Гипоосмолярные растворы [например, 5% раствор декстрозы (Глюкозы)] в терапии пациентов с ЧМТ не используют.
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 314

Правильный ответ: менее 20; 60—70

• менее 20; 60—70

  Для обеспечения мозговой перфузии следует поддерживать церебральное перфузионное давление (среднее АД- ВЧД) на уровне не менее 60-70 мм рт. ст.
  
  Нормальные значения ВЧД — 3-15 мм рт. ст. Показание к терапии - стойкое увеличение ВЧД выше 20 мм рт.ст.
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 313, стр.315

Правильный ответ: введение глюкокортикостеройдов

• введение глюкокортикостеройдов

  Коррекция внутричерепной гипертензии
  
  основной метод контроля за ВЧД - предупреждение и своевое-менное купирование факторов, способствующих прогрессированию синдрома внутричерепной гипертензии. Профилактические мероприятия:
  
  * постоянное приподнятое положение головного конца кровати (угол 30°):
  
  * устранение причин, нарушающих венозный отток из полости черепа (чрезмерное приведение головы, повышенное внутри-грудное давление и др.);
  
  * контроль температуры тела и недопущение гипертермии;
  
  * своевременная профилактика и лечение судорожного синдрома;
  
  * купирование двигательного возбуждения, эпизодов десинхронизации с респиратором с помощью анальгетиков, седативных препаратов, миорелаксантов;
  
  * поддержание адекватной оксигенации и нормокапнии;
  
  * удержание церебрального перфузионного давления на уровне не ниже 70 мм рт.ст.
  
  Нормальные значения ВЧД — 3-15 мм рт. ст. Показание к терапии - стойкое увеличение ВЧД выше 20 мм рт. ст. В настоящее время для коррекции внутричерепной гипертензии используют пошаговый подход.
  
  * Шаг 1. КТ головного мозга для исключения причин повышения ВЧД, требующих хирургической коррекции. При наличии вентрикулярного катетера проводят дренирование спинномозговой жидкости.
  
  * Шаг 2. Профилактика внутричерепной гипертензии [возвышенное положение головного конца кровати, нормализация температуры тела (<38°С), адекватная седация и анальгезия и др.].
  
  * Шаг 3. Назначение гиперосмолярных растворов (маннитола в дозе 0,5-1,0 г/кг, гипертонические растворы натрия хлорида).
  
  * Шаг 4. Применение методики «барбитуровая кома» может быть обусловлено только при неэффективности всех других методов контроля за ВЧД, описанных выше. Следует иметь в виду кардио-депрессивный эффект этой группы препаратов (важны контроль за гемодинамикой и поддержание нормоволемии). Недопустимо прерывание медикаментозной нагрузки для эпизодической оценки реального уровня сознания. В этом случае возможна реактивная гиперемия, приводящая к резкому повышению ВЧД со всеми вытекающими последствиями. Используют плавное (в течение 48 -72 ч) уменьшение скорости инфузии препарата. В настоящий момент имеется опыт использования других препаратов аналогичного действия, которые назначают, исходя из их фармакодинамических и фармакокинетических характеристик (в первую очередь, степени управляемости эффективной действующей концентрацией), в частности, пропофола.
  
  * Шаг 5. Гипотермия — один из перспективных методов терапии повышенного ВЧД. Умеренное снижение температуры головного мозга угнетает церебральный метаболизм, что, в свою очередь, может приводить к уменьшению минутного кровотока, внутричерепного объема крови и ВЧД.
  
  * Шаг 6. Декомпрессивная краниотомия — последний метод коррекции критической внутричерепной гипертензии, который используют при неэффективности консервативных мероприятий.
  
  Использование глюкокортикоидов
  
  Использование глюкокортикоидов не рекомендовано для снижения ВЧД и не приводит к улучшению исхода при тяжелой ЧМТ.
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 315-316