Педиатрия (ПП) - кейс 90 — задача № 90
В приемном отделении стационара родители с мальчиком 2 лет 7 месяцев.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В приемном отделении стационара родители с мальчиком 2 лет 7 месяцев.
Жалобы
Сыпь, покраснение и отечность кожи, беспокойство.
Анамнез заболевания
* На протяжении 6 месяцев чаще в вечернее время периодически появляются красные сухие пятна, шелушение на коже щек, лба и волосистой части головы, сопровождающиеся зудом. Ребенок становится беспокойным, плачет.
* Последние несколько недель состояние ребенка ухудшилось, нарушился ночной сон в связи с выраженным кожным зудом. Родители самостоятельно периодически дают ребенку хлоропирамин, с их слов, с положительным эффектом (ребенок засыпает).
* Мать связывает вышеуказанные симптомы с употреблением ребенком молочных продуктов.
Анамнез жизни
* Ребенок от 2 физиологически протекавшей беременности (1 беременность – самопроизвольный аборт в 8 недель). I срочных самостоятельных родов.
* Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов, ребенок закричал сразу, к груди приложен в первые сутки. Выписан на 5 сутки, неонатальный скрининг проведен. Мальчик рос и развивался соответственно возрасту.
* Вакцинирован БЦЖ в роддоме, от дальнейшей вакцинации родители отказались.
* Вскармливание: до 2 недель жизни грудное, затем в связи с отсутствием мотивации к грудному вскармливанию у матери переведен на искусственное вскармливание молочной смесью, первый прикорм введен в 5 месяцев (пюре из кабачка). В настоящее время в рационе ребенка вся пища с общего стола.
* Семейный анамнез отягощен по аллергологической патологии (у матери и бабушки по отцовской линии сезонный аллергический ринит).
Объективный статус
* Состояние ребенка средней степени тяжести, стабильное, лихорадки нет.
* Телосложение правильное.
* На коже туловища и разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей эритематозные пятна округло-овальной формы размером от 1,5 до 2 см в диаметре, с инфильтрацией и легким шелушением. На коже щек, лба, волосистой части головы отмечаются высыпания в виде папул и микровезикул. В местах высыпаний отмечаются множественные линейные экскориации. Остальные кожные покровы физиологической окраски.
* Тургор тканей удовлетворительный, подкожно-жировой слой развит достаточно, распределен равномерно, отеков нет.
* Слизистые оболочки чистые, влажные, небные дужки и задняя стенка глотки не гиперемированы, миндалины не увеличены, наложений нет.
* Пальпируются подчелюстные и паховые лимфатические узлы, единичные, мелкие, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями, остальные группы не пальпируются.
* В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 28 в минуту.
* Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 105 в мин. АД 95/55 мм рт. ст.
* Живот мягкий, безболезненный, доступен поверхностной и глубокой пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены.
* Со слов мамы у ребенка стул со склонностью к запорам, 1 раз в 2-3 дня, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча прозрачная светлая, отеков нет.
* Нервно-психическое и моторное развитие по возрасту.
Результаты обследования
Общий клинический анализ крови
| Показатель | Ед/изм | Долж.зн. | Результат |
| HGB | г/л | 115-140 | 129 |
| WBC | 109/л | 5,8-13,6 | 8,5 |
| RBC | 1012/л | 3,9-5,3 | 4,88 |
| HCT | % | 34-40 | 36,1 |
| MCV | фл | 77-87 | 80 |
| MCH | пг | 24-30 | 26,5 |
| MCHC | г/л | 310-370 | 335 |
| PLT | 109/л | 150-580 | 299 |
| Нейтрофилы % | % | 39-42 | 39 |
| Лимфоциты % | % | 42-70 | 65 |
| Моноциты % | % | 3-9 | 8 |
| Эозинофилы % | % | 2-6 | 18 |
| Базофилы % | % | 0-0,6 | 0,3 |
| Незрелые гранулоциты % | % | <1 | 0,6 |
| СОЭ | мм/час | 2-20 | 5 |
Определение уровня специфических IgЕ
| Антиген | Концентрация (kU/l) | Класс |
| Молоко коровье | 36 | 4 (высокий титр антител) |
| Говядина | 30 | 4 (высокий титр антител) |
Копрограмма
| Наименование показателя | Результат | Норма |
| Количество в сутки | 200 г | 100-250 г |
| Консистенция | оформленный | оформленный |
| Цвет | коричневый | коричневый |
| Запах | каловый | каловый, нерезкий |
| Патологические примеси | отсутствует | отсутствует |
| Реакция (pН) | нейтральная | нейтральная |
| Стеркобилин | 100 мг/сутки | 75-350 мг/сутки |
| Скрытая кровь | отсутствует | отсутствует |
| Растворитмы белок | отсутствует | отсутствует |
| Мышечные волокна | единичные, гладкомышечные | единичные, гладкомышечные |
| Соединительная ткань | отсутствует | отсутствует |
| Нейтральные жиры | отсутствует | отсутствует |
| Жирные кислоты | отсутствует | отсутствует |
| Мыла | незначительное количество | незначительное количество |
| Растительная клетчатка | незначительное количестве | в различном количестве |
| Крахмал | отсутствует | отсутствует |
| Йодофильная флора | отсутствует | отсутствует |
| Лейкоциты | единичные | единичные |
| Эритроциты | единичные | единичные |
| Эпителиальные клетки | единичные | единичные |
| Кристаллы (Шарко-лейдена, гематоидина, трипельфосфатов) | отсутствуют | отсутствуют |
Определение уровня специфических IgG и IgG 4
| Показатель | Результат | Норма |
| IgG к пищевым белкам | 0,05 кЕ/л | <10,00 мг/л |
| IgG4 к пищевым белкам | 1000нг/мл | <2000 нг/мл |
Результаты обследования
Прик-тест
| Аллерген | Норма | Результат |
| Коровье молоко | Реакция отрицательная (-). Отсутствие волдыря (папулы), гиперемии как в контроле с тест-контрольной жидкостью | Реакция положительная ({plus}{plus}{plus}{plus}). |
| Говядина | Реакция отрицательная (-). Отсутствие волдыря (папулы), гиперемии как в контроле с тест-контрольной жидкостью | Реакция положительная ({plus}{plus}{plus}{plus}). |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Атопический дерматит, детская форма, среднетяжелое течение, обострение. Аллергия к белкам коровьего молока
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; определение уровня специфических IgЕ
- общий анализ крови
Рекомендуется всем пациентам общий анализ крови развернутый для диагностики заболеваний и состояний, являющихся противопоказаниями к проведению системной терапии атопического дерматита и для контроля безопасности проводимой системной терапии циклоспорином.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1) - определение уровня специфических IgЕ
Проведение аллергологического обследования необходимо для подтверждения аллергической природы атопического дерматита, выявления причинно-значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности проведения аллерген-специфической иммунотерапии. Аллергологическое обследование может проводиться методом определения уровня аллерген-специфических IgE антител в сыворотке крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прик-тест
- прик-тест
Проведение аллергологического обследования необходимо для подтверждения аллергической природы атопического дерматита,выявления причинно-значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни,питанию и определения целесообразности проведения аллерген-специфической иммунотерапии. Аллергологическое обследование может проводиться методом кожного тестирования с небактериальными аллергенами (накожные исследования реакции на аллергены).
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Атопический дерматит, детская форма, среднетяжелое течение, обострение. Аллергия к белкам коровьего молока
- Атопический дерматит, детская форма, среднетяжелое течение, обострение. Аллергия к белкам коровьего молока
Диагностика атопического дерматита основывается преимущественно на клинических данных. Жалобы на зуд, сухость, шелушение и покраснение кожи, сыпь, отягощенный аллергологический анамнез, анамнез заболевания и результаты объективного осмотра, а также результаты проведенного обследования подтверждают диагноз. +
По стадиям течения АтД выделяют:обострение, неполную ремиссию и ремиссию.
a| Легкое течение a| Среднетяжелое течение a| Тяжелое течение
a| Ограниченные участки поражения кожи, слабая эритема или лихенизация, слабый зуд кожи, редкие обострения — 1–2 раза в год a| Распространенный характер поражения кожи с умеренной экссудацией, гиперемией и/или лихенизацией, умеренный зуд, более частые обострения (3–4 раза в год) с короткими ремиссиями a| Диффузный характер поражения кожи с выраженной экссудацией, гиперемией и/или лихенизацией, постоянный сильный зуд и практически непрерывное рецидивирующее течение
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Детский период атопического дерматита характеризуется высыпаниями, которые носят менее экссудативный характер, чем в младенческом периоде, и представлены воспалительными милиарными и/или лентикулярными папулами, папуло-везикулами и эритематозно-сквамозными элементами, локализующимися на коже верхних и нижних конечностей, в области запястий, предплечий, локтевых и подколенных сгибов, голеностопных суставов и стоп. Характерно наличие зудящих узелков, эрозий и экскориаций, а также незначительная эритема и инфильтрация в области высыпаний на коже туловища, верхних и нижних конечностей, реже – на коже лица. Дермографизм становится розовым, белым или смешанным. Появляются пигментация век, дисхромии, нередко – ангулярный хейлит.
(2)
При среднетяжёлом течении отмечается распространённый характер поражения. Частота обострений – 3–4 раза в год с увеличением их продолжительности. Длительность ремиссий составляет 2–3 месяца. Процесс приобретает упорное течение с незначительным эффектом от проводимой терапии.
(3)
Пищевая аллергия – это вызванная приемом пищевого продукта патологическая реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не IgE-опосредованные) или их сочетание - реакции смешанного типа).
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в общей популяции не рекомендовано
- в общей популяции не рекомендовано
Убедительных данных об эффективности гипоаллергенных или элиминационных диет в процессе беременности в отношении развития атопического дерматита в общей популяции в настоящее время не получено
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: местных глюкокортикостероидов
- местных глюкокортикостероидов
Пациентам при атопическом дерматите легкой, средней и тяжелой степени тяжести рекомендуется наружная терапия: глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии, препаратами для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: псориазом
- псориазом
Атопический дерматит необходимо дифференцировать с чесоткой, себорейным дерматитом, аллергическим контактным дерматитом, ихтиозом, псориазом, иммунодефицитными состояниями (синдром Вискотта–Олдрича, синдром гипериммуноглобулинемии Е)
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вторичная инфекция кожи, не купируемая амбулаторно
- вторичная инфекция кожи, не купируемая амбулаторно
Показания для оказания медицинской помощи в стационарных условиях:
* присоединение вторичной инфекции, не купируемое в амбулаторных условиях.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 50
- 50
Тяжелый атопический дерматит соответствует значению SCORAD> 50.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибактериальными и противогрибковыми
- антибактериальными и противогрибковыми
Рекомендуются антибиотики и противомикробные средства, применяемые в дерматологии, пациентам с атопическим дерматитом, осложненным вторичной инфекцией, для наружной терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ежедневно, не менее 3-4 раз в день
- ежедневно, не менее 3-4 раз в день
Пациентам с атопическим дерматитом необходимо постоянно, часто и в больших количествах использовать увлажняющие и смягчающие средства (не менее 3–4 раз в день) как самостоятельно, так и после водных процедур. Однако есть указания, что нанесение эмолентов без принятия ванны имеет более продолжительное действие.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяцев
- 3 месяцев
Пимекролимус крем для наружного применения показан как для кратковременного, так и длительного лечения атопического дерматита легкой и средней степени тяжести у взрослых, подростков и детей (от 3-х месяцев). Возможно длительное применение по интермиттирующей схеме (1 раз в неделю или реже). Противопоказанием к назначению пимекролимуса является детский возраст до 3 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: белок коровьего молока
- белок коровьего молока
При развитии симптомов пищевой аллергии, включая анафилаксию, что нередко наблюдается у детей и взрослых с сенсибилизацией к белкам пищевых аллергенов, установленной с помощью определения аллерген-специфических IgE антител в сыворотке крови, рекомендованы элиминационные диеты с исключением причинно-значимых аллергенов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)