Ревматология - кейс 24 — задача № 24

Женщина 34 лет обратилась к врачу-ревматологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 34 лет обратилась к врачу-ревматологу.

Жалобы

На постоянные ноющие боли в пястно-фаланговых суставах кистей, утреннюю скованность до часа, слабость, быструю утомляемость.

Анамнез заболевания

Боли и припухание в пятно-фаланговых суставах начали беспокоить 6 месяцев назад, через некоторое время присоединилась скованность и припухание в кистях и запястьях. Боли беспокоят преимущественно в утреннее и ночное время. Пациентка принимает диклофенак с непродолжительным эффектом.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает;

* не курит, алкоголем не злоупотребляет;

* профессиональных вредностей не имела;

* аллергических реакций не было;

* родители здоровы, отмечает, что у бабушки имелись выраженные деформации суставов кистей.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 67 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Пястно-фаланговые суставы 2,3,4,5 пальцев обеих кистей болезненны при пальпации, проксимальные межфаланговые суставы 2, 3 пальцев справа и 2, 3, 4 пальцев слева, а также лучезапястные суставы припухшие и болезненные при пальпации.

Результаты инструментальных методов исследования

Рентгенография кистей

Околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани в пястных головках. Сужение щелей пястно-фаланговых суставов.

Рентгенография стоп

Околосуставной остеопороз не определяется. Единичные кистовидные просветления костной ткани в 3 и 4 плюснефаланговых суставах слева. Суставные щели не сужены.

Рентгенография легких

Без патологии

ЭХО-КГ

Диаметр аорты - 3,2 (корень) - 2,6 (восход) (N: 2,0-3,7). Открытие аортального клапана - 1,9 см (N: 1,5-2,6), Створки – N. Левое предсердие 3,7 см (N: 1,9-4,0) Правое предсердие не расширено

Митральный клапан в противофазе, Створки – N. Трикуспидальный клапан без особенностей. Конечно-систолический размер - 3,8 см (N: 2,5-4,0) ФВ % (N>55%). Конечно-диастолический размер - 5,0 см (N: 3,7-5,6). Толщина: Задняя стенка ЛЖ - 1,0 см (N: 0,6-1,1); Межжелудочковая перегородка - 0,8см (N: 0,6-1,1). Правый желудочек не расширен. Зоны гипо-акинезии – нет. ДопплерЭхоКГ:

Трансмитральный поток: Е = А Е/А. Степень регургитации ЛР I; МР I; ТР I; АР 0.Градиент/скорость ЛК – N; МК- N; Ткрег – N; АК –N. Диаметр легочной артерии — N, СДЛА 15 мм рт ст (N<30 мм рт.ст.). Перикардиальное пространство: без особенностей.

Нижняя полая вена: не увеличена, проходимость не нарушена, спадается на вдохе > 50%. Заключение: Размеры камер сердца в норме. Локальная и глобальная сократимость не нарушены.

УЗИ органов малого таза

Тело матки не увеличено, 49х36х51мм, расположено срединно, контуры четкие, миометрий однородный. Шейка матки цилиндрической формы, эндоцервикс линейный, однородный, цервикальный канал не расширен. Яичники в размерах не изменены. Левый яичник: 38х18 мм, правый 35х20мм с доминантным фолликулом. Жидкость, патологические образования в малом тазу не выявлены.

*Заключение:* патологии со стороны органов малого таза не выявлено.

Результаты лабораторных методов исследования

Клинический анализ крови

Гемоглобин 10.9 г/дл (13.3–17.7 г/дл)

MCV 85 фл 80–99 фл

Лейкоциты 7.4 * 109/л (3.9–10.6 * 109/л)

Тромбоциты 523 * 109/L (150–440 * 109/L)

СОЭ

62 мм/ч ( N<10 мм/ч)

С-реактивный белок

94 мг/л (N<5 мг/л)

Ревматоидный фактор

75 МЕ/мл (норма до 14 МЕ/мл)

АЦЦП

65 Е/мл (норма до 17 Ед/мл)

Заключение из исходной задачи