Офтальмология - кейс 212 — задача № 212

Правильный ответ: тонометрию, офтальмоскопию, периметрию

• тонометрию, офтальмоскопию, периметрию

  * Рекомендуетсяофтальмотонометрия всем пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) для диагностики, наблюдения и контроля эффективности лечения, в том числе с целью выявления суточных колебаний внутриглазного давления (ВГД).
  
  Комментарии:у взрослого человека средний уровень ВГД (P0) у здорового человека составляет 15-16 мм рт. ст. со стандартным отклонением примерно 3,0 мм рт. ст. Нормальное ВГД не должно превышать двух стандартных отклонений от среднего, т.е. 21 мм рт. ст. Проводить измерение ВГД необходимо до гониоскопии и расширения зрачка. Рекомендуется использование более точных методов тонометрии, проведение несколько измерений, с регистрацией времени проведения процедуры, что может быть важно для выявления суточных колебаний и подбора медикаментозной терапии. Колебания уровня ВГД в течение дня могут быть весьма значительными, причем у пациентов с глаукомой они больше, чем у здоровых людей. Суточная тонометрия может оказаться полезной. Общее количество измерений, как правило, должно составлять не менее 3 утренних и 3 вечерних. Они могут проводиться дискретно, с перерывом в течение недели или 10 дней, возможно использование специальных хронобиологических схем.
  
  * Рекомендуетсябиомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза всем пациентам с ПОУГ для оценки изменений ДЗН и сетчатки.
  
  Комментарии:при проведении биомикроскопии глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза используют бесконтактные линзы для непрямой визуализации глазного дна. Оценивают размер ДЗН, ширину, цвет и конфигурация нейроретинального пояска (НРП), слоя нервных волокон сетчатки (СНВС), кровоизлияния на диске зрительного нерва (ДЗН), сосуды на ДЗН, наличие и размеры перипапиллярной атрофии. При оценке НРП правило ISNT можно использовать только для стандартных размеров ДЗН; при больших и малых размерах, а также при миопии с косым вхождением оценка НРП затруднена и требует исследования в динамике для выявления прогрессирования заболевания. СНВС лучше визуализируется при осмотре в бескрасном свете. Следует зафиксировать исходное состояние ДЗН и сетчатки для анализа скорости прогрессирования заболевания.
  
  * Рекомендуетсякомпьютерная периметрия пациентам с ПОУГ при необходимости детальной оценки дефектов поля зрения с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания.
  
  Комментарии:многочисленные исследования по превалированию периметрии и инструментальных методов оценки диска зрительного нерва (ДЗН) ислоя нервных волокон сетчатки (СНВС) противоречивы, по данным одних исследований морфометрические изменения обнаруживаются раньше, чем функциональные при периметрии, по данным других - наоборот. В современной диагностике ПОУГ периметрия остается важным и обязательным методом исследования для диагностики, наблюдения и лечения пациентов с ПОУГ. В начальной и развитой стадии ПОУГ целесообразно проведение статической автоматической периметрии (САП) (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ поля зрения (ПЗ), или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Для более точной оценки прогрессирования изменений ПЗ у пациента необходимо использование одного и того же теста. Важным является предварительное инструктирование пациента по проведению периметрии, а также коррекция рефракции перед тестированием. Для оценки результатов САП используют различные индексы, такие как средний дефект или среднее отклонение (MD), очаговые дефекты (PSD, LV), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. Частота проведения периметрии зависит от скорости прогрессирования, при впервые диагностированной ПОУГ исследование проводится 3 раза в год.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: статическую периметрию центральной зоны

• статическую периметрию центральной зоны

  В начальной и развитой стадии ПОУГ целесообразно проведение статической автоматической периметрии (САП) (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ поля зрения (ПЗ), или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Для более точной оценки прогрессирования изменений ПЗ у пациента необходимо использование одного и того же теста. Важным является предварительное инструктирование пациента по проведению периметрии, а также коррекция рефракции перед тестированием. Для оценки результатов САП используют различные индексы, такие как средний дефект или среднее отклонение (MD), очаговые дефекты (PSD, LV), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. Частота проведения периметрии зависит от скорости прогрессирования, при впервые диагностированной ПОУГ исследование проводится 3 раза в год.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: ОД открытоугольная II в глаукома, начальная катаракта
ОС открытоугольная II в глаукома, начальная катаракта

• ОД открытоугольная II в глаукома, начальная катаракта
  ОС открытоугольная II в глаукома, начальная катаракта

  Критерии диагноза:
  
  * в данном случае постановка диагноза базируется на данных
  тонометрии (на правом глазу внутриглазное давление 25,2 мм рт. ст.
  на левом 24,5 мм рт. ст.;
  
  * кинетической периметрии периферических границ поля зрения: ОД - сужение на 5-10°; ОС ‒ сужение 5-10°.
  
  * статической периметрии центральной зоны - выявление скотом на обоих глазах в зоне Бьеррума.
  
  Изменения остальных показателей неспецифичны, в том числе данные офтальмоскопии (на обоих глазах Э/Д 0,6).
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  (1)
  
  1.5Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  (2)
  
  2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  (3)

Правильный ответ: аналога простагландинов или ингибитора карбоангидразы

• аналога простагландинов или ингибитора карбоангидразы

  * Рекомендуетсяназначить монотерапию пациентам с впервые уставленным диагнозом ПОУГ в качестве стартовой терапии для достижения давления цели.
  
  Комментарии: наибольшее снижение ВГД достигается применением аналогов простагландинов (АПГ), за ними следуют неселективные бета-адреноблокаторы (БАБ), α2адреномиметики, селективные БАБ и местные ингибиторы карбоангидразы (ИКА). +
  В настоящее время препаратами первой линии для лечения глаукомы являются АПГ. Это связано с их максимальной эффективностью снижения внутриглазного давления (ВГД), отсутствием серьезных системных побочных эффектов и возможностью инстилляций один раз в день. Кроме того, назначение АПГ в вечернее время более предпочтительнее в виду лучшего циркадного профиля ВГД. АПГ уменьшают краткосрочные колебания ВГД по сравнению с другими классами препаратов. Режим дозирования. По 1 капле в нижний конъюнктивальный свод пораженного глаза (глаз) 1 раз в сутки, желательно вечером. С осторожностью. При имеющихся факторах риска развития макулярного отека (афакии, псевдоафакии, повреждении задней капсулы хрусталика), остром ирите, увеите. Лекарственное взаимодействие. При совместном применении АПГ с БАБ и ИКА усиливается гипотензивное действие. Совместное применение с пилокарпином возможно, но неоднозначно из-за возможного усиления побочных действий последнего и снижения ожидаемого гипотензивного действия.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  3.1 Консервативное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: 2-3

• 2-3

  Ингибиторы карбоангидразы (ИКА) в качестве препаратов первой линии для лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) используются реже вследствие более слабого гипотензивного эффекта и наличия системных выраженных побочных эффектов. При применении местных ИКА снижение уровня внутриглазного давления (ВГД) отмечается через 15–20 мин после инстилляции. Максимальное действие наблюдается через 2 ч. Длительность гипотензивного действия сохраняется до 12 ч после последней инстилляции.Режим дозирования.Бринзоламид 1% по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 2 раза в сутки. Дорзоламид 2% по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 2-3 раза в сутки.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  3.1 Консервативное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: трабекулопластики

• трабекулопластики

  * Рекомендуетсяпроведение лазерной трабекулопластики (ЛТП) для снижения внутриглазного давления (ВГД) пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в начальной и развитой стадии заболевания при умеренно повышенном уровне ВГД на фоне максимально переносимой местной гипотензивной терапии, а также при невозможности назначения местной гипотензивной терапии (плохая переносимость, физические трудности при закапывании капель, недоступность препаратов) и как альтернатива стартовой терапии глаукомы. +
  Комментарии:Ожидаемое среднее снижение ВГД может составить 20-25% (6-9 мм рт. ст.).
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  3.2 Лазерное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: 532

• 532

  Возможно использование нескольких видов лазеров: зеленый или сине-зеленый диодный лазер; для селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) - YAG лазер с модулируемой добротностью, с удвоенной частотой (532 нм)
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  3.2 Лазерное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: непроникающая глубокая склерэктомия

• непроникающая глубокая склерэктомия

  Непроникающие операции имеют менее выраженный гипотензивный эффект по сравнению с трабекулэктомией, методика более сложная для выполнения, часто требуется лазерная гониодесцеметопунктура для дополнительного снижения ВГД, что повышает стоимость операции. Однако, при непроникающих операциях наблюдается меньшая частота интра- и послеоперационных осложнений, а также минимальная потребность в послеоперационном наблюдении и лечении, что позволяет рекомендовать эти методики для определенной категории пациентов с высоким риском осложнений трабекулэктомии.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  3.3 Хирургическое лечение
  
  (1)

Правильный ответ: обнажение десцеметовой мембраны

• обнажение десцеметовой мембраны

  Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Разработана на основе глубокой склерэктомии С.Н. Федоровым, В.И. Козловым и соавт. в 1986 г. Принципиальное отличие данной методики - использование естественной проницаемости трабекулы и периферического участка десцеметовой мембраны для оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза. Трабекула с прилегающим участком обнаженной десцеметовой мембраны выполняет двоякую функцию: фильтрующей мембраны и естественного препятствия на пути оттока камерной влаги. Этим объясняется низкая вероятность проблем, связанных с гиперфильтрацией внутриглазной жидкости, а также возникновения воспалительных и геморрагических осложнений, характерных для традиционной хирургии при открытоугольной глаукоме. Удаление глубокого склерального лоскута до круговой связки создает возможность оттока глазной жидкости в супрахориоидальное пространство и сосуды цилиарного тела.
  
  Офтальмология / Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 904 с. (Серия "Национальные руководства")
  
  32.7. Гипотензивное лазерное и хирургическое лечение глаукомы
  
  (1)

Правильный ответ: статической периметрии

• статической периметрии

  * Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам с ПОУГ при необходимости детальной оценки дефектов поля зрения с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания.
  
  Комментарии:многочисленные исследования по превалированию периметрии и инструментальных методов оценки диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) противоречивы, по данным одних исследований морфометрические изменения обнаруживаются раньше, чем функциональные при периметрии, по данным других - наоборот. В современной диагностике ПОУГ периметрия остается важным и обязательным методом исследования для диагностики, наблюдения и лечения пациентов с ПОУГ. В начальной и развитой стадии ПОУГ целесообразно проведение статической автоматической периметрии (САП) (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ поля зрения (ПЗ), или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Для более точной оценки прогрессирования изменений ПЗ у пациента необходимо использование одного и того же теста. Важным является предварительное инструктирование пациента по проведению периметрии, а также коррекция рефракции перед тестированием. Для оценки результатов САП используют различные индексы, такие как средний дефект или среднее отклонение (MD), очаговые дефекты (PSD, LV), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. Частота проведения периметрии зависит от скорости прогрессирования, при впервые диагностированной ПОУГ исследование проводится 3 раза в год.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: 1-2

• 1-2

  При нестабилизированном течении глаукомы на фоне достижения давления цели - 1 раз в 3-6 месяцев, при нестабилизированном течении при недостижении давлении цели - 1 раз в 1-2 месяца. +
  При технической возможности выполнять ОКТ один раз в 6-12 месяцев.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  5.Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  
  (1)

Правильный ответ: кинетическая периметрия поля зрения по Гольдману

• кинетическая периметрия поля зрения по Гольдману

  * Рекомендуетсякомпьютерная периметрия пациентам с ПОУГ при необходимости детальной оценки дефектов поля зрения с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания.
  
  Комментарии:многочисленные исследования по превалированию периметрии и инструментальных методов оценки диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) противоречивы, по данным одних исследований морфометрические изменения обнаруживаются раньше, чем функциональные при периметрии, по данным других - наоборот. В современной диагностике ПОУГ периметрия остается важным и обязательным методом исследования для диагностики, наблюдения и лечения пациентов с ПОУГ. В начальной и развитой стадии ПОУГ целесообразно проведение статической автоматической периметрии (САП) (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ поля зрения (ПЗ), или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Для более точной оценки прогрессирования изменений ПЗ у пациента необходимо использование одного и того же теста. Важным является предварительное инструктирование пациента по проведению периметрии, а также коррекция рефракции перед тестированием. Для оценки результатов САП используют различные индексы, такие как средний дефект или среднее отклонение (MD), очаговые дефекты (PSD, LV), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. Частота проведения периметрии зависит от скорости прогрессирования, при впервые диагностированной ПОУГ исследование проводится 3 раза в год.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)