Травматология и ортопедия - кейс 35 — задача № 35
Женщина 50 лет обратилась в приемный покой стационара.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 50 лет обратилась в приемный покой стационара.
Жалобы
Боли, отек и чувство распирания в области правой голени, подъем температуры тела до 38оС в вечернее время.
Анамнез заболевания
За 9 дней до обращения получила в быту резаную рану задней поверхности голени в средней трети, упав на битое стекло, по поводу чего в травматологическом пункте по месту жительства была выполнена первичная хирургическая обработка раны с наложением швов. Через 8 суток после травмы и операции отметила резкое усиление болевого синдрома, фебрильную лихорадку в вечернее время, за сутки до обращения развился выраженный отек по задней поверхности правой голени, появилось отделяемое из раны.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально.
Образование высшее, бухгалтер. Питание регулярное, качественное, в достаточном количестве. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, хорошее санитарное состояние. Перенесла апендэктомию в возрасте 23 лет, флебэктомию справа в возрасте 42 лет. Аллергоанамнез: отек Квинке на ампициллин. Сопутствующая патология: Хронический бронхит, ст. ремиссии. Гипертоническая болезнь 2 ст. Узловой нетоксический зоб. Хронический пиелонефрит
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Вес 82 кг, рост 162 см. Температура тела 37,4оС. ЧД – 18 в минуту.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.
* Общий соматический осмотр патологии внутренних органов не выявил.
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 78 уд в мин, АД 135/95 мм.рт.ст.
* Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный
* Локальный статус: левая нижняя конечность - без признаков воспаления. На правой нижней конечности по задней поверхности голени определяется болезненный при пальпации обширный инфильтрат размером 6 х 10 см с очагом флюктуации по центру и с гиперемированными кожными покровами, локальная гипертермия и расхождение краёв в нижней трети послеоперационной раны с незначительным серозно-гнойным отделяемым.
Результаты лабораторных методов обследования
Выполнение общего анализа крови
| Клин. ан. крови | Норма | Референтные значения |
| Лейкоциты | 13.3 | 4,0-9,0х109/л |
| нейтрофилы | 79.9 | 47-72% |
| Лимфоциты | 22.3 | 19-37% |
| Моноциты | 14.3 | 3,0-11,0% |
| Эозинофилы | 2,9 | 0,5-5,0% |
| Базофилы | 0.7 | 0-1% |
| Эритроциты | 4.28 | 3,9-5,0х1012/л |
| Гемоглобин | 110 | 120-160г/л |
| Тромбоциты | 285 | 150-400х109/л |
| СОЭ | 65 | 2-20 мм/ч |
Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ)
С-реактивный белок - 113,6 мг/л, прокальцитонин - 0,05 нг/л
Бактериологический анализ биопсийного интраоперационного материала
| Выделенные микроорганизмы |
| Staphylococcus aureus |
Антибиотикограмма
| Бензилпенициллин | R |
| Метициллин | S |
| Моксифлоксацин | S |
| Левофлоксацин | S |
| Гентамицин | S |
| Рифампицин | S |
| Триметоприм/Сульфаметоксазол | S |
| Фузидиевая кислота | S |
Тромбоэластограмма
Нарушений гемостаза не выявлено
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование области хирургического вмешательства
По задней поверхности правой голени выявлены патологические изменения в мягких тканях (65 х 100 мм), которые четко не дифференцируются от окружающих тканей, определяются в виде узких жидкостных «ходов» меж мышечных волокон, эхоструктура мягких тканей уплотнена и несколько «смазана» с наличием единичных мелких гиперэхогенных включений.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфекция области хирургического вмешательства. Флегмона правой голени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: выполнение общего анализа крови; бактериологический анализ биопсийного интраоперационного материала; исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ)
- выполнение общего анализа крови
Рекомендовано выполнить исследование общего анализа крови, СРБ и прокальцитонина, если диагноз клинически не очевиден. Повышение уровня обоих показателей (СРБ и прокальцитонина) имеет наибольшую диагностическую значимость.
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации.– Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. – 72
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации – Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018.
(1) - бактериологический анализ биопсийного интраоперационного материала
Рекомендован посев на аэробные и анаэробные среды при подозрении на ИОХВ методом аспирационной биопсии с помощью стерильного шприца и иглы. Предпочтение при взятии биоптатов следует отдавать жизнеспособным тканям
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации.*–* Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. – 72
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации – Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018.
(1) - исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ)
Рекомендовано выполнить исследование общего анализа крови, СРБ и прокальцитонина, если диагноз клинически не очевиден. Повышение уровня обоих показателей (СРБ и прокальцитонина) имеет наибольшую диагностическую значимость.
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации.– Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. – 72
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации – Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование области хирургического вмешательства
- ультразвуковое исследование области хирургического вмешательства
Рекомендованы при глубокой ИОХВ, ИОХВ органа или полости методы лучевой диагностики.
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации – Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. – 72
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации – Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфекция области хирургического вмешательства. Флегмона правой голени
- Инфекция области хирургического вмешательства. Флегмона правой голени
Острая инфекция, характеризующаяся диффузным (распространенным) воспалением подкожной клетчатки или клетчаточных пространств, гнойного характера.
Клиническое проявление флегмоны почти всегда протекает бурно и характеризуется внезапным началом, быстрым нарастанием болезненного инфильтрата с выраженной гиперемией, сильными болями, подъемом температуры до фебрильных цифр, прогрессирующей интоксикацией и нарушением функции пораженного участка тела.
Плотный, болезненный воспалительный инфильтрат постепенно размягчается, и появляется симптом флюктуации. Боли и температура носят постоянный характер. Интоксикация провоцирует снижение аппетита, больных беспокоят головная боль, тошнота.
Отмечаются повышение уровня лейкоцитов, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом до юных форм, снижение гемоглобина, появление токсической зернистости в эритроцитах и уменьшение их общего числа (токсическая анемия) и другие характерные изменения.
Российские национальные рекомендации «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей», 2-ое переработанное и дополненное издание, Москва, 2015 г. – с. 42-43
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургического отделения стационара
- хирургического отделения стационара
Лечение флегмоны следует проводить в условиях специализированного стационара.
Российские национальные рекомендации «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей», 2-ое переработанное и дополненное издание, Москва, 2015 г. – с. 44
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнение радикальной хирургической обработки очага инфекции
- выполнение радикальной хирургической обработки очага инфекции
Определяющим в лечении является оперативное вмешательство – радикальная хирургическая обработка.
Российские национальные рекомендации «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей», 2-ое переработанное и дополненное издание, Москва, 2015 г. – с. 44
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации – Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/IOXB_Final_EM/#list_item_gv8lm
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: моксифлоксацин
- моксифлоксацин
При аллергии к бета-лактамам целесообразно назначение клиндамицина или новых фторхинолонов.
Российские национальные рекомендации «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей», 2-ое переработанное и дополненное издание, Москва, 2015 г. – с. 47
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 р/сут в/в капельно
- 1 р/сут в/в капельно
При тяжелом течении заболевания, развитии осложнений (абсцесс, флегмона и др.) оправдано назначение парентеральной терапии.
Российские национальные рекомендации «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей», 2-ое переработанное и дополненное издание, Москва, 2015 г. – с. 46
Дозирование моксифлоксацина 400 мг 1 раз в суки внутривенно капельно или перорально
Инструкция по применению лекарственного препарата
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: резистентного возбудителя и оценить качество хирургической санации очага
- резистентного возбудителя и оценить качество хирургической санации очага
При отсутствии положительной клинической динамики следует предположить наличие резистентного возбудителя и оценить качество хирургической санации очага.
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации.– Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. – 72
Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации – Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уменьшению стоимости лечения и сокращению сроков пребывания в стационаре при сохранении высокой эффективности
- уменьшению стоимости лечения и сокращению сроков пребывания в стационаре при сохранении высокой эффективности
… при стабилизации состояния пациента возможен перевод на пероральный путь введения, имеющий несомненные фармакоэкономические преимущества (ступенчатая терапия).
Российские национальные рекомендации «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей», 2-ое переработанное и дополненное издание, Москва, 2015 г. – с. 31
Альтернативная ссылка
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ, КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ, Москва 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обильно промыть раствором антисептика и дренировать
- обильно промыть раствором антисептика и дренировать
Первый этап – выполняется хирургическая обработка, которая заключается в обеспечении широкого доступа к гнойному очагу для его ревизии, полноценной санации и адекватного дренирования послеоперационной раны. Операцию целесообразно заканчивать обильным промыванием раны растворами антисептиков
Российские национальные рекомендации «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей», 2-ое переработанное и дополненное издание, Москва, 2015 г. – с. 47
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не требует коррекции
- не требует коррекции
У пациентов с нарушением функции почек (в том числе при тяжелой степени почечной недостаточности с клиренсом креатинина<30 мл/мин/1,73 м2), а также у пациентов, находящихся на непрерывном гемодиализе и длительном амбулаторном перитонеальном диализе, изменения режима дозирования не требуется.
Инструкция по применению лекарственного препарата
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сменить моксифлоксацин на линезолид
- сменить моксифлоксацин на линезолид
В случае выделения у пациентов с нарушением функции почек из тканевых биоптатов полирезистентного штамма стафилококка, устойчивого к фторхинолонам, следует сменить моксифлоксацин на линезолид.
Инструкция по применению лекарственного препарата
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)