Хирургия - кейс 52 — задача № 52
Пациент Т. 40 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение городской больницы. Запах алкоголя, множественные татуировки на руках.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Т. 40 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение городской больницы. Запах алкоголя, множественные татуировки на руках.
Жалобы
На выраженную общую слабость, рвоту «борщом» со сгустками крови, черный стул.
Анамнез заболевания
В течение года отмечал слабость и боли в правом подреберье. За медицинской помощью не обращался, связывал это состояние со злоупотреблением алкоголя. Два месяца назад на даче рвота «кофейной гущей» со сгустками, черный стул. Был госпитализирован в районную больницу, где установлен диагноз синдром Меллори-Вейса, выявлен гепатит С, рекомендовано наблюдение врачом общей практики по месту жительства, но к врачам не обращался. Сегодня после ужина возникла рвота, а затем был черный стул, нарастала общая слабость. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи.
Анамнез жизни
Туберкулез, ВИЧ, сифилис отрицает. +
Гепатит С. +
Аллергию на препараты отрицает. +
Перенесенные заболевания: язвенная болезнь желудка, ОРВИ, детские инфекции. +
Операции: отрицает. +
Вредные привычки: курит до 30 сигарет в день, постоянное длительное употребление крепкого алкоголя.
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести. В сознании, контактен, агрессивен, многословен. Рост 175 см, масса тела 65 кг. Кожные покровы бледные, влажные. Склеры иктеричные. Язык подсушен, обложен белым налетом. Температура тела 36,7°С. Пастозность голеней. Дыхание жесткое, проводится во все отделы, ЧДД 22 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 120 в мин, АД 90/50 мм рт. ст. Живот не вздут, болезненный при пальпации в правом подреберье, печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см. Притупление перкуторного звука в правой и левой боковых областях. Симптомов раздражения брюшины нет. Кишечные шумы активные. Мочеиспускание без особенностей. При ректальном исследовании сфинктер тоничен, определяются геморроидальные узлы, на высоте пальца патологии не определяется, на перчатке кал черного цвета без следов свежей крови.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Желудочно-кишечное кровотечение
Острая толстокишечная непроходимость
Результаты обследования
Результаты обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Желудочно-кишечное кровотечение
- Желудочно-кишечное кровотечение
Обычно для установления факта кровотечения в ЖКТ нет необходимости в проведении каких-либо инструментальных методов, достаточно внимательного клинического обследования, обязательного ректального исследования, в ряде случаев может быть полезно зондирование желудка и его промывание.
Неотложная абдоминальная хирургия под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, А.В. Сажина. – М.: МИА, 2018. - С. 62.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в операционном блоке
- в операционном блоке
Алгоритм действий хирурга при подозрении на кровотечение.
Неотложная абдоминальная хирургия под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, А.В. Сажина. – М.: МИА, 2018. - С. 64-65.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопию
- эзофагогастродуоденоскопию
…всем пациентам с кровотечением из верхних отделов ЖКТ показана экстренная эзофагогастродуоденоскопия…
Неотложная абдоминальная хирургия под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, А.В. Сажина. – М.: МИА, 2018. - С. 63.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимическое исследование крови; коагулограмму
- общий анализ крови
Алгоритм действий хирурга при подозрении на кровотечение.
Неотложная абдоминальная хирургия под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, А.В. Сажина. – М.: МИА, 2018. - С. 64-65. - биохимическое исследование крови
При выборе лечебной тактики у больных с ЦП необходимо оценить функциональное состояние печени. Для оценки тяжести состояния больных ЦП применяется классификация по Child-Pugh .
Прогностическая шкала Child-Pugh (классификация печеночно-клеточной функции при ЦП).
a| *Критерии оценки* 3+^a| *Количество баллов*
a|
a| *1* a| *2* a| *3*
a| *Асцит* a| нет a| небольшой a| большой
a| *Энцефалопатия* a| нет a| 1 – 2 a| 3 - 4
a| *Билирубин (ммоль/л)* a| < 34 a| 34 – 51 a| > 51
a| *Альбумин (г/л)* a| > 35 a| 28 – 35 a| < 28
a| *ПТИ (%)* a| < 70 a| 50-70 a| > 50
{nbsp}
Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Российское Общество Хирургов; Ассоциация Гепатопанкреатобилиарных Хирургов стран СНГ. 2014.
Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Российское Общество Хирургов; Ассоциация Гепатопанкреатобилиарных Хирургов стран СНГ. 2014. - коагулограмму
При выборе лечебной тактики у больных с ЦП необходимо оценить функциональное состояние печени. Для оценки тяжести состояния больных ЦП применяется классификация по Child-Pugh .
Прогностическая шкала Child-Pugh (классификация печеночно-клеточной функции при ЦП).
a| *Критерии оценки* 3+^a| *Количество баллов*
a|
a| *1* a| *2* a| *3*
a| *Асцит* a| нет a| небольшой a| большой
a| *Энцефалопатия* a| нет a| 1 – 2 a| 3 - 4
a| *Билирубин (ммоль/л)* a| < 34 a| 34 – 51 a| > 51
a| *Альбумин (г/л)* a| > 35 a| 28 – 35 a| < 28
a| *ПТИ (%)* a| < 70 a| 50-70 a| > 50
{nbsp}
Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Российское Общество Хирургов; Ассоциация Гепатопанкреатобилиарных Хирургов стран СНГ. 2014.
Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Российское Общество Хирургов; Ассоциация Гепатопанкреатобилиарных Хирургов стран СНГ. 2014.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: установку зонда-обтуратора
- установку зонда-обтуратора
«После постановки диагноза «кровотечение из ВРВ пищевода или желудка» и извлечения эндоскопа незамедлительно вводят зонд-обтуратор Сенгстакена-Блекмора и раздуваются манжетки, чем достигается надежный гемостаз»
Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Российское Общество Хирургов; Ассоциация Гепатопанкреатобилиарных Хирургов стран СНГ. 2014.
Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Российское Общество Хирургов; Ассоциация Гепатопанкреатобилиарных Хирургов стран СНГ. 2014.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Сенгестакена-Блекмора
- Сенгестакена-Блекмора
«После постановки диагноза «кровотечение из ВРВ пищевода или желудка» и извлечения эндоскопа незамедлительно вводят зонд-обтуратор Сенгстакена-Блекмора и раздуваются манжетки, чем достигается надежный гемостаз»
Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Российское Общество Хирургов; Ассоциация Гепатопанкреатобилиарных Хирургов стран СНГ. 2014.
Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Российское Общество Хирургов; Ассоциация Гепатопанкреатобилиарных Хирургов стран СНГ. 2014.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: носовой ход
- носовой ход
«Зонд-обтуратор вводят через носовой ход, заводя желудочный баллон глубоко в желудок…»
Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Российское Общество Хирургов; Ассоциация Гепатопанкреатобилиарных Хирургов стран СНГ. 2014.
Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Российское Общество Хирургов; Ассоциация Гепатопанкреатобилиарных Хирургов стран СНГ. 2014.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мочки уха до эпигастрия
- мочки уха до эпигастрия
«…заводя желудочный баллон глубоко в желудок, предварительно замерив, расстояние от мочки уха до эпигастрия…»
Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Российское Общество Хирургов; Ассоциация Гепатопанкреатобилиарных Хирургов стран СНГ. 2014.
Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Российское Общество Хирургов; Ассоциация Гепатопанкреатобилиарных Хирургов стран СНГ. 2014.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: воздух
- воздух
«…при помощи градуированного шприца, присоединенного к катетеру желудочного баллона, в последний вводят воздух в количестве 150 см3 (только не воду!)…»
Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Российское Общество Хирургов; Ассоциация Гепатопанкреатобилиарных Хирургов стран СНГ. 2014.
Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Российское Общество Хирургов; Ассоциация Гепатопанкреатобилиарных Хирургов стран СНГ. 2014.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: санацию желудка
- санацию желудка
«После того, как зонд установлен, аспирируют желудочное содержимое, и промывают желудок холодной водой»
Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Российское Общество Хирургов; Ассоциация Гепатопанкреатобилиарных Хирургов стран СНГ. 2014.
Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Российское Общество Хирургов; Ассоциация Гепатопанкреатобилиарных Хирургов стран СНГ. 2014.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отделении реанимации
- отделении реанимации
Алгоритм действий хирурга при подозрении на кровотечение.
Неотложная абдоминальная хирургия под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, А.В. Сажина. – М.: МИА, 2018. - С. 64-65.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
«Во избежание пролежней на слизистой оболочке пищевода через 4 часа пищеводный баллон распускают и, если в этот момент в желудочном содержимом примесь крови не появляется, то пищеводную манжетку оставляют спущенной. Желудочную манжетку распускают позже, спустя 1,5-2 часа»
Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Российское Общество Хирургов; Ассоциация Гепатопанкреатобилиарных Хирургов стран СНГ. 2014.
Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Российское Общество Хирургов; Ассоциация Гепатопанкреатобилиарных Хирургов стран СНГ. 2014.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)