Пульмонология - кейс 194 — задача № 194

Правильные ответы: пульсоксиметрию; спирометрию; бронходилатационный тест

• пульсоксиметрию

  * У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2) [27].
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Комментарии: Гипоксемия является важной проблемой у пациентов с ХОБЛ, определяя непереносимость физической нагрузки и прогноз заболевания. При наличии у пациента с ХОБЛ эритроцитоза должна быть заподозрена гипоксемия.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

• спирометрию

  * Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей (методологию исследования см. приложение Г4) [1, 21].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
  
  Комментарии: Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях этого исследования построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

• бронходилатационный тест

  * При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (приложение Г4) [24].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
  
  При прогрессировании бронхиальной обструкции происходит дальнейшее снижение экспираторного потока, нарастание воздушных ловушек и ЛГИ, что приводит к снижению показателей ФЖЕЛ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильные ответы: анализ газов артериальной крови с определением раО2; рентгенографию органов грудной клетки

• анализ газов артериальной крови с определением раО2

  *омендуется проведение исследования кислотно-основного состояния и газов крови пациентам с ХОБЛ при значении SaO2 ≤ 92% по данным пульсоксиметрии, для выявления десатурации [27, 30].
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

• рентгенографию органов грудной клетки

  * Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания [1].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарии: Рентгенография органов грудной клетки не обладает достаточной чувствительностью для выявления эмфиземы умеренной и средней степени выраженности.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ

• постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ

  * Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока [1] (Рис.1).
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарий: Использование этого критерия может привести к более частой постановке диагноза у пациентов старшего возраста [22, 23].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: тяжёлой

• тяжёлой

  Таблица 1. Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: обострению

• обострению

  Обострение ХОБЛ - это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии [1].
  
  Развитие обострений является характерной чертой течения ХОБЛ. Обострение ХОБЛ является одной из самых частых причин обращения пациентов за неотложной медицинской помощью. Частое развитие обострений у пациентов с ХОБЛ приводит к длительному ухудшению (до несколько недель) показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, к значимому снижению качества жизни пациентов и сопряжено с существенными экономическими расходами на лечение. Более того, обострения ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний. Тяжелые обострения ХОБЛ являются основной причиной смерти пациентов. В первые 5 дней от начала обострения риск развития острого инфаркта миокарда повышается более чем в 2 раза.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: mMRC

• mMRC

  Таблица 2. Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011 г.)
  
  |===
  |Группа пациентов |Характеристика |Спирометрическая классификация |\Число обострений за 1 год |Шкала mMRC |CAT-тест
  |A
  
  |Низкий риск обострений
  Симптомы не выражены
  
  |GOLD 1–2
  
  |≤1
  
  |0–1
  
  |<10
  
  |B
  
  |Низкий риск обострений
  Симптомы выражены
  
  |GOLD 1–2
  
  |≤1
  
  |>2
  
  |≥10
  
  |C
  
  |Высокий риск обострений
  Симптомы не выражены
  
  |GOLD 3–4
  
  |>2
  
  |0–1
  
  |<10
  
  |D
  
  |Высокий риск обострений
  Симптомы выражены
  
  |GOLD 3–4
  
  |>2
  
  |>2
  
  |≥10
  |===
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: в условиях стационара

• в условиях стационара

  * Пациентам с обострением ХОБЛ госпитализация в стационар рекомендуется при наличии следующих показаний: значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка в покое, нестабильная гемодинамика, ухудшение психического состояния, цианоз, периферические отеки, признаки утомления дыхательных мышц), падение SaO2<90% (или на 4% и более от исходной) невозможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии [1].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: сальбутамола

• сальбутамола

  Назначение бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) является ключевым звеном терапии обострения ХОБЛ.
  
  * Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол{asterisk}{asterisk}, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид{asterisk}{asterisk}) [140, 141]
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
  
  Комментарии: Эффективность b2-агонистов (селективных бета2-адреномиметиков) и ипратропия бромида{asterisk}{asterisk} при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом b2- агонистов (селективных бета2-адреномиметиков) является более быстрое начало действия, а антихолинергических средств – высокая безопасность и хорошая переносимость.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: преднизолона

• преднизолона

  * Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавших госпитализации в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС [142, 143].
  
  Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Комментарии: Обычно рекомендуется курс терапии пероральным #преднизолоном** в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней. Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные формы ГКС, назначаемые через небулайзер.
  Пациенты с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови > 2% имеют наилучший ответ на системные ГКС [144].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: показана

• показана

  * Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков [145, 146].
  
  Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Комментарии: У пациентов с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: употребление антибиотиков >4 за год

• употребление антибиотиков >4 за год

  Комментарии: К предикторам инфекции _P.aeruginosa_ относятся частые курсы антибиотиков (> 4 за год), ОФВ1 < 30%, выделение _P.aeruginosa_ в предыдущие обострения, колонизация _P.aeruginosa_, частые курсы системных ГКС (> 10 мг преднизолона в последние 2 недели), бронхоэктазы.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: амоксициллина клавуланат

• амоксициллина клавуланат

  * В качестве антибактериальных препаратов 1-й линии для пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендуются либо амоксициллин + клавулановая кислота, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин{asterisk}{asterisk} или моксифлоксацин**) [151, 154, 195].
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)