Пульмонология - кейс 195 — задача № 195
Пациент Б., 66 лет, поступил в пульмонологическое отделение.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Б., 66 лет, поступил в пульмонологическое отделение.
Жалобы
На общую слабость, потливость, повышение температуры до 37,80С, кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышку при незначительной физической нагрузке, периодически испытывает давящие боли за грудиной, возникающие при ходьбе по комнате, длящиеся в течение 5-10 минут и купирующиеся нитроспреем или в покое.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 10 лет, когда стал отмечать кашель с мокротой по утрам, одышку и свистящее дыхание при нагрузках, периодически по ночам. Лечился амбулаторно с диагнозом «хронический бронхит». При затруднении дыхания использовал ингаляции вентолина с эффектом. Обострения бронхита были ежегодные 1 – 2 раза в год, как правило, на фоне ОРВИ. Полгода назад лечился по поводу обострения заболевания в стационаре. После выписки отмечал улучшение самочувствия, периодически пользовался форадил комби. Ухудшение самочувствия в течение 5 дней, на фоне ОРВИ увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, наросла одышка, температура до 37,70С к вечеру. Обратился к участковому терапевту, который дал направление в стационар на госпитализацию.
Анамнез жизни
В детстве и юности рос и развивался в соответствии с возрастом. От физкультуры не освобождался. В армии служил в саперных войсках.
Работал экскаваторщиком, в настоящее время – инвалид 2 группы (по ИБС).
Алкоголь не употребляет. Курение - 1 пачку сигарет в день в течение 30 лет. Делает попытки бросить курить.
Аллергический анамнез не отягощен.
Наследственность по легочной патологии не отягощена.
Туберкулез отрицает. Флюорографические осмотры проходит регулярно. Последний раз 6 месяцев назад – без очаговых и инфильтративных теней.
Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы области в течение месяца не выезжал.
Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, от гриппа не прививается.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 80 кг, рост 174 см. Температура 37,0°С. Положение ортопноэ. Отмечается небольшой акроцианоз. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – правильной формы. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен, в нижне-боковых отделах единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 104 в мин., единичные экстрасистолы. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – на 1,0 см из-под края реберной дуги, безболезненная, размеры по Курлову 10-9-7. Видимых отеков нет. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 2 балла (средняя степень выраженности одышки), по CAT тесту 26 баллов.
Результаты обследования
Развернутый общий анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *07.08.19* |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 122 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 39 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 10 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 310,0 |
| Эозинофилы,% | 1- 5 | 4 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 - 6 | 6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные% | 47 - 72 | 78 |
| Лимфоциты, % | 19 - 37 | 12 |
| Моноциты, % | 2 - 10 | 0 |
| Базофилы,% | 0 - 1 | 0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 15 | 22 |
Общий анализ мокроты
| Количество | Скудная |
| Цвет | Желтый |
| Консистенция | Вязкая |
| Характер | слизисто-гнойный |
| Примеси | отсутствуют |
| Лейкоциты | 20 – 25 в поле зрения |
| Эритроциты | не обнаружены |
| Эозинофилы | 2 – 3 в поле зрения |
| Атипичные клетки | не обнаружены |
| Плоский эпителий | ед. в поле зрения |
| Альвеолярный эпителий | не обнаружен |
| Эластичные волокна | отсутствуют |
| Спирали Куршмана | отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | отсутствуют |
| Другие микроорганизмы | кокковая флора {plus}{plus}{plus} |
| Кислотоустойчивые микобактерии | отсутствуют |
Бактериоскопия мокроты
Выявлено в мазке большое количество грамположительных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков – _S. Pneumoniae_)
Определение концентрации α1-антитрипсина
1,2 г/л (норма 0,9 – 2 г/л)
Биохимический анализ крови
| *Название, мера измерения* | *Норма* | *Результат* |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 74 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 40 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 20 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 28 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 34 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 78 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 2,2 |
| Холестерин, ммоль/л | 3,5-5,5 | 6,4 |
Результаты обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости в 2-х проекциях
{nbsp}
Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Имеется усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента и пневмосклероза, эмфизема. Куполы диафрагмы уплощены.
Пульсоксиметрия
SpO2 90% в покое на воздухе
Спирометрия с бронходилатационным тестом
ЖЕЛ – 63,7% должного., ОФВ1 – 52%, ОФВ1/ЖЕЛ – 66,0%,
*Заключение*: Нарушение ФВД по смешанному типу: умеренное снижение ЖЕЛ, значительное снижение вентиляционной способности и проходимости мелких бронхов
После ингаляции сальбутамола – прироста ОФВ1 нет, проба отрицательная.
Результаты обследования
Эхокардиография
Аорта: корень Ао -35 (37) мм. Восходящий отдел 34 (37) мм
Полость левого предсердия: 38 (40) мм
Полость левого желудочка: КДР 49(55) мм, КСР 33(35) мм
Зоны гипокинезии в области межжелудочковой перегородки, верхушки сердца
ТМЖП 10 (7-11) мм, ТЗСЛЖ 9 (9-11)мм
Аортальный клапан: створки не изменены, амплитуда раскрытия 18 (15-19) мм
Митральный клапан: створки не изменены
Трикуспидальный клапан: створки не изменены
Правый желудочек: 27 (28) мм. Правое предсердие 34х43 мм
НПВ -15 мм (не расширена), коллабирует на вдохе более 50%
Толщина стенки ПЖ 6 мм
СДЛА (по ТР) 34 мм рт. ст.
Конечный диастолический объем 112 (120) мл
Конечный систолический объем 44 (45) мл
Ударный объем 87 (80-100) мл
Фракция выброса 44%
*Заключение*: Полости сердца не расширены. Умеренно снижена глобальная сократимость миокарда (ФВ 44%). Нарушение локальной сократимости: гипокинезия средних и верхушечных сегментов межжелудочковой перегородки. Легочная гипертензия 1 ст. Декомпенсации кровообращения по большому кругу не выявлено.
Результаты обследования
Тропониновый тест
Тест на тропонины отрицательный
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ХОБЛ тяжелое течение в стадии тяжелого обострения. Диффузный пневмосклероз. ДН 2. Легочная гипертензия 1 ст. Соп. ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда в 2015 г. Стенокардия напряжения 3 ФК. ХСН 2А ст. ФК 3
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: развернутый общий анализ крови; бактериоскопию мокроты; общий анализ мокроты
- развернутый общий анализ крови
Всем больным рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - бактериоскопию мокроты
Микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и использовать для подбора рациональной антибиотикотерапии
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - общий анализ мокроты
для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, эозинофилии, для выявления атипичных клеток (исключение опухоли)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Из числа лабораторных методов диагностики к обязательно выполняемым относятся исследования клинического анализа крови и цитологии мокроты.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пульсоксиметрию; обзорную рентгенографию органов грудной полости в 2-х проекциях; спирометрию с бронходилатационным тестом
- пульсоксиметрию
Всем пациентам рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - обзорную рентгенографию органов грудной полости в 2-х проекциях
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - спирометрию с бронходилатационным тестом
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографии
- эхокардиографии
Врач дополнительно может направить пациента на УЗИ сердца для выявления и оценки дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца и определения легочной гипертензии и степени ее выраженности
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
Национальные клинические рекомендации. Минздрав РФ. Российское научное медицинское общество терапевтов. Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхообструктивным синдромом и левожелудочковой сердечной недостаточностью
- бронхообструктивным синдромом и левожелудочковой сердечной недостаточностью
Положение пациента ортопноэ. Данные аускультации - дыхание везикулярное с жестким оттенком, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен, в нижне-боковых отделах единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. Данные ФВД – снижение ОФВ1с и данные Эхо-КГ – снижение ФВ свидетельствуют о бронхообструктивном синдроме и левожелудочковой сердечной недостаточности.
ХОБЛ и СН имеют сходные симптомы и клинические признаки, которые могут маскировать респираторную или кардиальную симптоматику: 1. Общие симптомы: одышка в покое и при нагрузке; ночная одышка; плохая переносимость физической нагрузки; кашель; усталость и быстрая утомляемость; свистящее дыхание; дискомфорт в груди; сердцебиение 2. Общие клинические признаки: хрипы в легких; шумы в сердце; смещение верхушечного толчка; тахикардия; увеличение печени.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
Национальные клинические рекомендации. Минздрав РФ. Российское научное медицинское общество терапевтов. Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тропониновый тест
- тропониновый тест
Большую роль в прогнозе для жизни пациента с ХОБЛ играет сопутствующая ИБС и СН. Для исключения инфаркта миокарда назначается исследование маркеров некроза миокарда, в том числе определение тропонинов.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
Национальные клинические рекомендации. Минздрав РФ. Российское научное медицинское общество терапевтов. Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018г.
Рекомендуется определение уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного тропонина Т или I
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХОБЛ тяжелое течение в стадии тяжелого обострения. Диффузный пневмосклероз. ДН 2. Легочная гипертензия 1 ст. Соп. ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда в 2015 г. Стенокардия напряжения 3 ФК. ХСН 2А ст. ФК 3
- ХОБЛ тяжелое течение в стадии тяжелого обострения. Диффузный пневмосклероз. ДН 2. Легочная гипертензия 1 ст. Соп. ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда в 2015 г. Стенокардия напряжения 3 ФК. ХСН 2А ст. ФК 3
Длительное курение и многолетний анамнез (продуктивный кашель, одышка); необратимая бронхообструкция, диффузный пневмосклероз характерны для ХОБЛ. Степень тяжести течения ХОБЛ по спирометрической классификации определена в соответствии с данными спирометрии (ОФВ1/ФЖЕЛ 66%, ОФВ1 52%); тяжесть обострения обусловлена быстрым нарастанием симптоматики, потребовавшим госпитализации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неинвазивной вентиляции легких
- неинвазивной вентиляции легких
Показания к НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ: выраженная одышка в покое, частота дыхания >24 в 1 мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, признаки нарушения газообмена (a. РaCO2 > 45 мм рт. ст., pH <7,35 b. PaO2/ FiO2 < 200 мм рт. ст.)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхолитики, антибиотики, глюкокортикоиды
- бронхолитики, антибиотики, глюкокортикоиды
При обострении ХОБЛ госпитализированным больным применяют КДБА и/или КДАХ либо их комбинации с помощью спейсера 2–4 дозы либо небулайзера; глюкокортикоиды; антибиотики в соответствии с рекомендациями по N. Anthonisen для больных с осложненным обострением ХОБЛ и ОФВ1<50%,
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: САТ
- САТ
Для более комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется использовать шкалу CAT
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: короткодействующий антихолинергический препарат (ипратропий через небулайзер)
- короткодействующий антихолинергический препарат (ипратропий через небулайзер)
Больным с обострением ХОБЛ назначают либо быстро действующие бета2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие
антихолинергические препараты (ипратропий).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перорально в дозе 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 дней
- перорально в дозе 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 дней
Рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: может улучшать эффективность β2 -агонистов с уменьшением дозы последних
- может улучшать эффективность β2 -агонистов с уменьшением дозы последних
Показано, что длительное использование БАБ повышает чувствительность β2-адренорецепторов к дальнейшей стимуляции посредством увеличения их плотности в целевых тканях. В результате β-адреноблокаторы могут улучшать эффективность β2-агонистов с уменьшением дозы последних. Что открывает возможности для нового терапевтического подхода для терапии ХОБЛ и ХСН
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
5.3. Терапия ХСН у больных ХОБЛ. Сочетанное применение β1 адреноблокаторов и β2-агонистов
Национальные клинические рекомендации. Минздрав РФ. Российское научное медицинское общество терапевтов. Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)