Пульмонология - кейс 196 — задача № 196
Пациент 76 лет направлен в экстренном порядке в отделение пульмонологии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 76 лет направлен в экстренном порядке в отделение пульмонологии.
Жалобы
Кашель с вязкой мокротой слизисто-гнойного характера, одышка при незначительной физической нагрузке, общая слабость, отеки стоп.
Анамнез заболевания
На протяжении многих лет курит 1-1,5 пачки сигарет в день. Около 20 лет страдает хроническим бронхитом, неоднократно лечился амбулаторно, за последний год – дважды в стационаре. Последняя госпитализация три месяца назад. Пользовался сальбутамолом при усилении одышки, принимал теофиллин. Из-за одышки резко ограничил физическую активность, из дома практически не выходит. Ухудшение самочувствия в течение 10 дней без видимых причин: повысилась температура до 37,5 – 37,2°С, увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, наросла одышка, появились отеки на ногах. Вызвал врача на дом, дано направление на экстренную госпитализацию.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные; в течение многих лет артериальная гипертензия (максимальное АД 170/100, привычное 130/90 мм рт.ст., лечения не получает),
* Работал штукатуром на стройке, многие годы имел контакт со стройматериалами.
* Курит 1,5 пачки сигарет в день (ИК 45 пачек/лет), ранее злоупотреблял алкоголем, в настоящее время алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Наследственность по легочной патологии не отягощена.
* Социально-бытовые условия: проживает один, в частном доме.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Вес 56 кг, рост 170 см. ИМТ 19,4 кг/м².Температура 37,0°С. Адинамичен, вялый. Выражена цианотичность лица, кистей рук, набухание шейных вен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – расширена в передне-заднем направлении, расширены межреберные промежутки, эпигастральный угол тупой. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 110 в мин., АД 115/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – на 2,5 см из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации, плотноватой консистенции, размеры по Курлову 13-11-9. Отеки стоп. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 3 степень выраженности одышки, по CAT 29 баллов.
Результаты обследования
Развернутый общий анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *07.08.19* |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 150,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 47 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 11,5 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,8 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 310,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,4 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,9 |
| Ср.конц.гемоглобина, г/л | 330 - 360 | 314 |
| Эозинофилы,% | 1- 5 | 1 |
| Нейтрофилыпалочкоядерные, % | 1 - 6 | 7 |
| Нейтрофилы сегментоядерные% | 47 - 72 | 78 |
| Лимфоциты, % | 19 - 37 | 12 |
| Моноциты, % | 2 - 10 | 2 |
| Базофилы,% | 0 - 1 | 0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 15 | 28 |
Обзорная рентгенография органов грудной полости
*Заключение:* Очаговых и инфильтративных изменений не обнаружено.
Эмфизема легких.
Пульсоксиметрия
SpO2 88%
Определение маркеров некроза миокарда
КФК МВ 14 Ед/л (норма0 - 25 Ед/л.), тропониновый тест отрицательный
Результаты инструментальных методов обследования
Спирометрия с бронходилатационной пробой
ФЖЕЛ–45% д., ОФВ1–26% д., ОФВ1/ЖЕЛ–0,51, После ингаляции четырех доз сальбутамола прирост ОФВ1 + 5% от исходного показателя.
Электрокардиография
Синусовая тахикардия 98 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена вправо. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Единичная суправентрикулярная экстрасистола.
Эхокардиография
*Заключение:* Глобальная сократимость миокарда ЛЖ в пределах нормы (ФВ 58%). Небольшое расширение полости правого предсердия. Гипертрофия миокарда правого желудочка небольшая (диастолический размер 2,93 см, толщина передней стенки ПЖ 0,52 см). Недостаточность ТК умеренная. Легочная гипертензия 2 ст. СДЛА 55 мм рт.ст. Жидкости в полости перикарда не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ХОБЛ IV ст., бронхитический фенотип, крайне тяжелой степени тяжести в стадии тяжелого обострения. ДН 2 ст. Легочная гипертензия 2 ст. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. Соп. Артериальная гипертензия 3 степень, 2 стадия, риск 3
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: развернутый общий анализ крови; обзорную рентгенографию органов грудной полости; пульсоксиметрию
- развернутый общий анализ крови
Всем больным необходимо выполнить развернутый общий анализ крови
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - обзорную рентгенографию органов грудной полости
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - пульсоксиметрию
Всем пациентам рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрию с бронходилатационной пробой; электрокардиографию; эхокардиографию
- спирометрию с бронходилатационной пробой
Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. Критерии оценки качества медицинской помощи (Лечение обострения ХОБЛ: необходимо выполнение спирометрии с бронходилатационной пробой)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - электрокардиографию
ЭКГ относится к обязательным методам обследования и позволяет у ряда больных обнаружить признаки гипертрофии и/или перегрузки правых отделов сердца, однако эти признаки могут изменяться при развитии эмфиземы и не соответствовать общепринятым критериям. Данные ЭКГ в большинстве случаев помогают исключить (или уточнить) кардиальный генез респираторной симптоматики.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Стр. 519.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - эхокардиографию
ЭХОКГ в настоящее время признается референсным тестом в диагностике СН.Изменения при ЭХОКГ часто ложатся в основу диагноза СН у пациентов с ХОБЛ в условиях малой диагностической значимости других критериев.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническим легочным сердцем
- хроническим легочным сердцем
Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии ПЖ и в итоге — к легочному сердцу и правожелудочковой недостаточности. Подъем давления в яремных венах и наличие небольших отеков на голеностопных суставах являются наиболее частыми признаками, по которым судят в клинической практике о наличии легочного сердца.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХОБЛ IV ст., бронхитический фенотип, крайне тяжелой степени тяжести в стадии тяжелого обострения. ДН 2 ст. Легочная гипертензия 2 ст. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. Соп. Артериальная гипертензия 3 степень, 2 стадия, риск 3
- ХОБЛ IV ст., бронхитический фенотип, крайне тяжелой степени тяжести в стадии тяжелого обострения. ДН 2 ст. Легочная гипертензия 2 ст. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. Соп. Артериальная гипертензия 3 степень, 2 стадия, риск 3
Длительное курение и многолетний анамнез (продуктивный кашель, одышка); необратимая бронхообструкция, ОФВ1/ЖЕЛ*–*0,51, характерны для ХОБЛ. Степень тяжести течения ХОБЛ по спирометрической классификации определена в соответствии с данными спирометрии ( ОФВ1 26%);
Стадия ХОБЛ определяется по спирометрической (функциональной) классификации:
I ст. Легкая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1 80%
II ст. Среднетяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ1 < 80%
III ст. Тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ1 <50%
IV ст. Крайне тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1< 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.
Тяжесть обострения обусловлена быстрым нарастанием симптоматики, потребовавшим госпитализации. Клинические симптомы правожелудочковой недостаточности и данные ЭХОкг указывают на имеющееся ХЛС в стадии декомпенсации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: {nbsp}D. Высокий риск обострений. Симптомы выражены
- {nbsp}D. Высокий риск обострений. Симптомы выражены
{nbsp}
В 2011 году была предложена классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC и тесту CAT. У пациента по шкале mMRC – 3 степень выраженности одышки, по CAT тесту 29 баллов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сердечно-сосудистая патология, ОФВ1 26%, возраст 76 лет
- сердечно-сосудистая патология, ОФВ1 26%, возраст 76 лет
Факторы риска неблагоприятного исхода терапии: пожилой возраст, низкие значения ОФВ1, частые обострения в анамнезе,сопутствующие заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Enterobacteriaceae, P. aeruginosa
- Enterobacteriaceae, P. aeruginosa
У пациентов с ХОБЛ крайне тяжелого течения при постоянной
продукции гнойной мокроты, ОФВ1<30% должного
значения возрастает вероятность участия в воспалении H. influenzae,пенициллин-резистентных Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae и P. аerogenosa.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ципрофлоксацин
- ципрофлоксацин
Препаратами 1-й линии для больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ крайне тяжелого течения с высокой вероятностью участия в воспалении Enterobacteriaceae и P. аerogenosa являются
ципрофлоксацин и другие антибиотики с антисинегнойной активностью.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оксигенотерапии
- оксигенотерапии
Всем пациентам с обострением ХОБЛ и ОДН рекомендовано проведение кислородотерапии с целью достижение РаО2в пределах 55-65 мм рт.ст. и SaO288-92%.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиксированную комбинацию длительнодействующего антихолинергика и длительнодействующего бета 2 агониста - ДДАХ/ДДБА
- фиксированную комбинацию длительнодействующего антихолинергика и длительнодействующего бета 2 агониста - ДДАХ/ДДБА
Для лечения ХОБЛ одобрены фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА с продолжительностью действия 24 ч: гликопирроний/индакатерол, тиотропий/олодатерол, умеклидиний/вилантерол. С учетом риска серьезных нежелательных эффектов ИГКС при ХОБЛ не рекомендуется назначать в рамках стартовой терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: появление или усиление одышки, увеличение объема и степени гнойности отделяемой мокроты
- появление или усиление одышки, увеличение объема и степени гнойности отделяемой мокроты
Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмококковой инфекции
- пневмококковой инфекции
Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против пневмококковой инфекции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)