Колопроктология - кейс 82 — задача № 82
Женщина 76 лет обратилась к врачу-онкологу по месту жительства.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 76 лет обратилась к врачу-онкологу по месту жительства.
Жалобы
На постоянную боль в области заднего прохода, затруднения при дефекации.
Анамнез заболевания
Указанные жалобы беспокоят в течение последних 5-6 месяцев. При обследовании у врача-колопроктолога выявлена опухоль анального канала, направлена к врачу-онкологу.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально. Перенесенные заболевания – детские инфекции, простудные заболевания.
Хронические заболевания – отрицает. Операций не было.
Профессиональных вредностей нет.
Аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не отмечает.
Наследственный онкологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД: 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД: 140/90 мм рт. ст., пульс: 72 уд/мин. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, участвует в акте дыхания. Печень у края реберной дуги. Стул регулярный, периодически болезненный, с примесью крови. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Дизурии нет.
В паховых областях с обеих сторон определяются конгломераты плотных лимфоузлов, спаянных между собой, размерами до 4 см.
Per vaginаm: пальпаторно на уровне преддверия по задней полуокружности определяется плотное опухолевидное образование до 6 см в диаметре, не вовлекающее саму стенку преддверия.
Per rectum: в анальном канале, начиная от наружного края, определяется бугристая плотная опухоль, занимающая ⅔ окружности и распространяющаяся далее на нижнеампулярный отдел прямой кишки. Исследование болезненное.
Результаты обследования
Морфологическое изучение биоптата из ткани опухоли
При гистологическом исследовании биоптата из ткани опухоли – комплексы плоскоклеточного рака с умеренно выраженными признаками ороговения.
Результаты обследования
Магнитно-резонансная томография малого таза
Первичная опухоль определяется в анальном канале с переходом на прямую кишку. Дистальный край опухоли определяется на уровне анального края. В краниокаудальном направлении опухоль имеет протяженность 42 мм. Опухоль инфильтрирует внутренний сфинктер, глубокую порцию наружного сфинктера по правой полуокружности, пуборектальную петлю на 8-11 часах. Проксимально опухоль распространяется на стенку прямой кишки. В мезоректальной клетчатке определяется лимфатический узел, размерами 9 мм неоднородного МР-сигнала (подозрителен на метастаз). По ходу внутренних подвздошных сосудов единичные лимфоузлы размерами до 5 мм.
В паховых областях справа и слева – конгломераты увеличенных лимфоузлов неоднородного МР-сигнала, размерами до 1,1 см.
Дополнительная информация
При контрольном осмотре через 12 недель после окончания химиолучевой терапии у пациентки в области ранее определявшейся опухоли анального канала выявляется язвенно-подобный дефект слизистой с подрытыми краями, пальцевое исследование болезненное. По данным магнитно-резонансной томографии малого таза и трансректального ультразвукового исследования – признаки полной регрессии первичной опухоли, а также лимфоузлов параректальной клетчатки. В паховых областях с обеих сторон отмечается положительная динамика в виде уменьшения размера лимфоузлов, однако структура их остается неоднородной.
Дополнительная информация
При контрольном осмотре и плановой магнитно-резонансной томографии полости таза через 26 недель после окончания химиолучевой терапии у пациентки отмечена полная регрессия опухоли, ранее выявлявшиеся лимфоузлы параректальной клетчатки не определяются. При этом остаются несколько увеличенными паховые лимфоузлы с признаками их метастатического поражения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфологическое изучение биоптата из ткани опухоли
- морфологическое изучение биоптата из ткани опухоли
Определение гистологического типа опухоли имеет ключевое значение в выборе тактики лечения.
В анальном канале может встречаться как плоскоклеточный рак, так и аденокарцинома. Принципы лечения этих заболеваний кардинально отличаются, поэтому во всех случаях требуется чёткая морфологическая верификация до начала лечения.
Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи. Год утверждения: 2018.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию малого таза
- магнитно-резонансную томографию малого таза
МРТ малого таза имеет преимущество в диагностике локального распространения рака анального канала, так как позволяет оценить не только глубину инвазии стенки анального канала, но и состоянии всех групп тазовых и паховых лимфатических узлов.
Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи. Год утверждения: 2018.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости
- компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости
Компьютерная томография грудной клетки и органов брюшной полости с внутривенным контрастированием является стандартом уточняющей диагностики для выявления отдаленных метастазов при раке анального канала.
Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи. Год утверждения: 2018.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
По данным осмотра и МРТ органов малого таза опухоль имеет размер >2 см, но ≤5 см в наибольшем измерении, что соответствует критерию T2.
Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачёв С.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 363–370
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
По данным МРТ органов малого таза у пациентки описывается увеличенный паракишечный лимфатический узел с измененной структурой, а также метастатически измененные паховые лимфоузлы с обеих сторон, что соответствует критерию N3.
Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи. Год утверждения: 2018.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIIВ
- IIIВ
Стадия заболевания c T2N3M0 по классификации TNM (7 редакция) соответствует IIIВ клинической стадии заболевания.
Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи. Год утверждения: 2018.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение химиолучевой терапии
- проведение химиолучевой терапии
Химиолучевая терапия должна рассматриваться как основной метод лечения у всех больных не метастатическим плоскоклеточным раком анального канала.
Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачёв С.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 363–370
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Первое контрольное обследование, включая МРТ малого таза, должно быть выполнено через 12 недель после завершения химиолучевой терапии.
Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачёв С.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 363–370
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжении наблюдения до 26 недель после окончания химиолучевой терапии
- продолжении наблюдения до 26 недель после окончания химиолучевой терапии
Вне зависимости от результатов предыдущего обследования наблюдение продолжается до 26 недель после завершения химиолучевой терапии. Решение об операции должно приниматься не раньше 26 недель после завершения химиолучевой терапии.
Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачёв С.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 363–370
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнении биопсии из измененных паховых лимфоузлов с обеих сторон
- выполнении биопсии из измененных паховых лимфоузлов с обеих сторон
Критерием постановки диагноза рецидива/продолженного роста плоскоклеточного рака анального канала является морфологическая верификация опухоли.
Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи. Год утверждения: 2018.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнении операции Дюкена с обеих сторон
- выполнении операции Дюкена с обеих сторон
Рекомендуется при проведении хирургического лечения по поводу рецидива опухоли в области паховых лимфатических узлов выполнять операцию Дюкена на стороне поражения.
Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи, Год утверждения: 2014.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: контрольного осмотра с выполнением магнитно-резонансной томографии таза через 3 месяца
- контрольного осмотра с выполнением магнитно-резонансной томографии таза через 3 месяца
В случае проведения радикальной химиолучевой терапии наблюдение за больным является пожизненным. Обязательное обследование выполняется каждые 3 месяца в течение первых 2 лет после завершения ХЛТ, каждые 6 месяцев – в течение третьего года наблюдения и далее – ежегодно.
Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачёв С.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 363–370
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)