Нейрохирургия - кейс 32 — задача № 32

Правильный ответ: головную боль, общую слабость, слабость в правых конечностях, острое начало заболевания, угнетение сознания до оглушения, правостороннюю гемиплегию, дизартрию

• головную боль, общую слабость, слабость в правых конечностях, острое начало заболевания, угнетение сознания до оглушения, правостороннюю гемиплегию, дизартрию

  Характерным симптомом для остро развившегося нетравматического внутричерепного кровоизлияния является приступ интенсивной головной боли, который может быть спровоцирован физической нагрузкой, эмоциональным напряжением, подъемом артериального давления. Приступ головной боли может сопровождаться тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией, неприятными ощущениями при движениях глазных яблок. В ряде случаев может отмечаться кратковременная или длительная потеря сознания, возможно развитие судорожного приступа, очаговой неврологической симптоматики.
  
  Объективно при неврологическом осмотре у пациенток с нетравматическим САК можно выявить снижение бодрствования различной степени, менингеальную симптоматику (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), очаговые неврологические нарушения.
  
  Клинические рекомендации «Хирургическое лечение нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, 2015).
  
  Клинические рекомендации Хирургическое лечение нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных. Ассоциация нейрохирургов России, 2015

Правильные ответы: мультиспиральную компьютерную томографию-ангиографию головного мозга; компьютерную томографию головного мозга

• мультиспиральную компьютерную томографию-ангиографию головного мозга

  КТ-ангиография с 3D реконструкцией в настоящее время является методом выбора в верификации аневризм. Чувствительность КТ-ангиографии в верификации аневризм варьирует от 97 до 100%.
  
  Клинические рекомендации «Лечение больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга» (обсуждены и утверждены на VI Съезде нейрохирургов России, 2012).
  
  Клинические рекомендации Хирургическое лечение нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных. Ассоциация нейрохирургов России, 2015

• компьютерную томографию головного мозга

  Чувствительность КТ к наличию крови в субарахноидальных пространствах связана с количеством крови и временем, прошедшим с момента кровоизлияния. Диагноз подозревается при наличии высокоплотного прокрашивания субарахноидальных пространств. В большинстве случаев наблюдается около Виллизиевого круга, поскольку большинство мешотчатых аневризм локализуется в этой области (65%) или в Сильвиевой щели (30%). Небольшие по количеству крови кровоизлияния могут иногда быть выявлены за счет скопления в медножковой цистерне или в виде гиперденсивного треугольника в затылочном роге бокового желудочка. Согласно ряду исследований, беременным пациенткам возможно проведение компьютерной томографии (КТ), КТ-ангиографии, и эндоваскулярных процедур при соблюдении соответствующих протоколов, ввиду минимального риска тератогенного эффекта для плода.
  
  Клинические рекомендации «Хирургическое лечение нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, 2015).
  
  Клинические рекомендации Хирургическое лечение нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных. Ассоциация нейрохирургов России, 2015

Правильный ответ: Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу с формированием внутримозговой гематомы левой височной локализации объемом до 20 см3

• Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу с формированием внутримозговой гематомы левой височной локализации объемом до 20 см3

  Диагноз поставлен на основании данных анамнеза (острое ухудшение самочувствия, когда появилась резкая головная боль, слабость в конечностях), данных неврологического осмотра (угнетение сознания до оглушения, правосторонняя гемиплегия, дизартия), данных нейровизуализации (КТ головного мозга: признаки внутримозговой гематомы левой височной локализации объемом до 20 см3, МСКТ-ангиографии: признаков патологии интракраниальных сосудов не выявлено).
  
  Клинические рекомендации «Хирургическое лечение нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, 2015).
  
  Клинические рекомендации Хирургическое лечение нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных. Ассоциация нейрохирургов России, 2015

Правильный ответ: локализацию, объем гематомы, степень дислокации срединных структур, деформацию желудочковой системы

• локализацию, объем гематомы, степень дислокации срединных структур, деформацию желудочковой системы

  При обнаружении внутричерепной гематомы следует определить ее расположение, объем высокоплотной части и зоны перифокального отека; наличие и степень поперечной и/или аксиальной дислокации, состояние ликворной системы мозга (величина, форма, положение, деформация желудочков) с определением вентрикуло-краниальных коэффициентов; состояние цистерн, борозд и щелей мозга.
  
  При базальном САК характер кровоизлияния оценивают с использованием шкалы Fisher (рекомендация).
  
  Клинические рекомендации «Хирургическое лечение нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, 2015).
  
  Клинические рекомендации Хирургическое лечение нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных. Ассоциация нейрохирургов России, 2015

Правильный ответ: геморрагическом инсульте на фоне преэклампсии и эклампсии

• геморрагическом инсульте на фоне преэклампсии и эклампсии

  Тактика ведения пациенток и выбор метода лечения зависят от локализации, формы кровоизлияния и источника его возникновения, а также тяжести состояния больной. При геморрагическом инсульте на фоне преэклампсии и эклампсии показано неотложное прерывание беременности на любом сроке (стандарт). Дальнейшее лечение пациентки проводят согласно клиническим рекомендациям по хирургическому лечению гипертензивных внутримозговых гематом.
  
  Клинические рекомендации «Хирургическое лечение нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, 2015).
  
  Клинические рекомендации Хирургическое лечение нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных. Ассоциация нейрохирургов России, 2015

Правильный ответ: неврологическое или реанимационное отделение

• неврологическое или реанимационное отделение

  При верификации нетравматического внутричерепного кровоизлияния пациентку госпитализируют в неврологическое или реанимационное отделение (рекомендация). При сочетании геморрагического инсульта с тяжёлыми формами гестоза пациентку госпитализируют в отделение реанимации, акушерами-гинекологами принимается решение о необходимости неотложного прерывания беременности (рекомендация).
  
  Клинические рекомендации «Хирургическое лечение нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, 2015).
  
  Клинические рекомендации Хирургическое лечение нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных. Ассоциация нейрохирургов России, 2015

Правильный ответ: проведении неотложного нейрохирургического вмешательства

• проведении неотложного нейрохирургического вмешательства

  При кровоизлиянии в результате разрыва АА лечебная стратегия определяется риском повторного разрыва аневризмы (рекомендация). Пациентке показано проведение неотложного нейрохирургического вмешательства, направленного на выключение аневризмы из кровотока (стандарт), которое может быть выполнено с сохранением беременности (опция). Наличие САК из аневризм головного мозга не является показанием для прерывания беременности. Однако, решение вопроса о пролонгировании беременности либо преждевременном родоразрешении должно приниматься на основании информированного согласия пациентки, либо её законных представителей. Показания к хирургическому лечению беременных с САК определяют на основании клинических рекомендаций по лечению больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга.
  
  Клинические рекомендации «Хирургическое лечение нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, 2015).
  
  Клинические рекомендации Хирургическое лечение нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных. Ассоциация нейрохирургов России, 2015

Правильный ответ: строгий контроль гемодинамических и электролитных показаний, кардиографическое мониторирование плода

• строгий контроль гемодинамических и электролитных показаний, кардиографическое мониторирование плода

  С учетом беременности существует ряд особенностей в лечении данной категории пациенток:
  
  * необходимо поддержание адекватного маточно-плацентарного кровотока и оксигенации плода, в связи с чем недопустимы гипоксия, артериальная гипотензия, гипокарбия и ацидоз у беременной (рекомендации);
  
  * на сроке более 20 недель беременности до, во время и после нейрохирургического вмешательства показано кардиографическое мониторирование плода (рекомендации);
  
  * при возникновении угрозы прерывания беременности требуется проведение специфического лечения (рекомендации);
  
  * терапия в остром периоде САК, направленная на профилактику и лечение вторичных ишемических осложнений сходна с таковой при фетоплацентарной недостаточности и не ведет к ухудшению состояния плода и беременной женщины (опция).
  
  Клинические рекомендации «Хирургическое лечение нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, 2015).
  
  Клинические рекомендации Хирургическое лечение нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных. Ассоциация нейрохирургов России, 2015

Правильный ответ: экстренном родоразрешении и удалении внутричерепной гематомы

• экстренном родоразрешении и удалении внутричерепной гематомы

  При внутричерепном кровоизлиянии из АВМ тяжесть состояния пациентки будет обусловлена характером кровоизлияния. С учетом того, что, кровоизлияния из АВМ встречаются, как правило, в конце третьего триместра и во время родов, то пролонгирование беременности не имеет основополагающего значения. При госпитализации беременной пациентки в третьем триместре беременности, с кровоизлиянием из АВМ и наличием клиники компрессионно-дислокационного синдрома необходимо провести экстренное родоразрешение и удаление внутричерепной гематомы с возможной предварительной эмболизацией АВМ (опция). В остальном лечение пациентки проводят на основании клинических рекомендаций по диагностике и лечению артериовенозных мальформаций центральной нервной системы.
  
  Клинические рекомендации «Хирургическое лечение нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, 2015).
  
  Клинические рекомендации Хирургическое лечение нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных. Ассоциация нейрохирургов России, 2015

Правильный ответ: оказании нейрохирургической помощи на фоне пролонгирования беременности

• оказании нейрохирургической помощи на фоне пролонгирования беременности

  При развитии кровоизлияния из АВМ в первом и втором триместре беременности возможно оказание нейрохирургической помощи на фоне пролонгирования беременности при отсутствии акушерских показаний для прерывания беременности и на основании добровольного информированного согласия пациентки или её законных представителей.
  
  При отсутствии масс-эффекта и стабильном состоянии пациентки с кровоизлиянием из АВМ возможно консервативное ведение с последующим родоразрешением на 37-38 неделе с исключением потужного периода (опция).
  
  Клинические рекомендации «Хирургическое лечение нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, 2015).
  
  Клинические рекомендации Хирургическое лечение нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных. Ассоциация нейрохирургов России, 2015

Правильный ответ: осложнения течения беременности и патологию интракраниальных сосудов

• осложнения течения беременности и патологию интракраниальных сосудов

  По этиологии нетравматические внутричерепные кровоизлияния у беременных подразделяют на две группы – кровоизлияния, связанные осложнениями течения беременности, и кровоизлияния, связанные с заболеваниями сосудов головного мозга. Большинство внутримозговых гематом возникает вследствие артериальной гипертензии на фоне эклампсии и в результате коагулопатии. Около половины ГИ во время беременности приходится на субарахноидальные кровоизлияния (САК), летальность при этом достигает 50%.
  
  Основной причиной САК у беременных являются разрывы аневризм головного мозга (АА) и артериовенозных мальформаций (АВМ). Частота встречаемости АА и АВМ одинакова среди беременных и небеременных женщин. Риск первичного внутричерепного кровоизлияния среди беременных и небеременных женщин с сосудистой патологией почти не отличается (3,5% и 3,1%). Однако во время беременности значительно возрастает риск рецидива кровоизлияния – до 33-50% и связанный с этим риск материнской (58-63%) и перинатальной смертности (27%).
  
  Клинические рекомендации «Хирургическое лечение нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, 2015).
  
  Клинические рекомендации Хирургическое лечение нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных. Ассоциация нейрохирургов России, 2015

Правильный ответ: увеличение растяжимости сосудистой стенки на фоне артериальной гипертензии

• увеличение растяжимости сосудистой стенки на фоне артериальной гипертензии

  Наиболее часто внутричерепные кровоизлияния происходят в III триместре беременности, что связано с более высоким риском развития преэклампсии и эклампсии на фоне тяжёлого гестоза, сопровождающегося значительным повышением артериального давления. Кроме того, к концу II триместра сердечный выброс у беременных женщин увеличивается на 60%, объём циркулирующей крови увеличивается на 40%, что так же может приводить к артериальной гипертензии. В связи с повышением уровня эстрогена, прогестерона и человеческого гонадотропина происходит увеличение растяжимости сосудистой стенки что, на фоне артериальной гипертензии, предрасполагает к формированию, росту и разрывам АА и разрывам АВМ.
  
  Клинические рекомендации «Хирургическое лечение нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных» (обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, 2015).
  
  Клинические рекомендации Хирургическое лечение нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных. Ассоциация нейрохирургов России, 2015