Скорая медицинская помощь - кейс 89 — задача № 89

Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ мочи; определение кислотно-щелочного состава и газов крови

• биохимический анализ крови

  Для диагностики и дифференциальной диагностики показано выполнение биохимического анализа крови.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

• общий анализ мочи

  Для диагностики и дифференциальной диагностики показано выполнение общего анализа мочи.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

• определение кислотно-щелочного состава и газов крови

  Для диагностики и дифференциальной диагностики показано выполнение кислотно щелочного состава и газов крови.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: Диабетический кетоацидоз

• Диабетический кетоацидоз

  Диабетический кетоацидоз (ДКА) – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ {plus}{plus}), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: умеренной

• умеренной

  [width="100%",cols="25%,.25%,.25%,.25%",options="!header"]
  |===
  .2+.h|Показатели 3+.h|Степень тяжести ДКА
  .h|легкая h|умеренная h|тяжелая
  |Глюкоза плазмы, ммоль/л |>11,1 |>11,1 |>11,1
  |Калий плазмы до начала лечения, ммоль/л |>3.5 |>3.5 |<3.5
  |рН артериальной кровиfootnote:[Если рН определяется в капиллярной или венозной крови, следует учесть, что он на 0.05–0.1 ниже, чем в артериальной.] |7.25–7.3 |7.0–7.24 |<7.0
  |Бикарбонат плазмы, ммоль/л |15–18 |10–<15 |<10
  |Кетоновые тела в моче |{plus}{plus} |{plus}{plus} |{plus}{plus}{plus}
  |Кетоновые тела сыворотки |↑↑
  
  β-гидроксибутират
  
  3.0–6.0 ммоль/л |↑↑
  
  β-гидроксибутират
  
  3.0–6.0 ммоль/л |↑↑↑ β-гидроксибутират
  
  >6.0 ммоль/л
  |Эффективная осмолярность плазмыfootnote:[Осмолярность плазмы = 2 (Na{plus}, ммоль/л + К{plus}, ммоль/л) + глюкоза, ммоль/л (норма 285-295 мосмоль/л).] |Вариабельна |Вариабельна |Вариабельна
  |Анионная разница, ммоль/лfootnote:[Анионная разница = (Na+) – (Cl– + HCO3–) (ммоль/л).] |10–12 |>12 |>12
  |САД, мм рт.ст. |>90 |>90 |<90
  |ЧСС |60–100 |60–100 |<60 или >100
  |Нарушение сознания |Нет |Нет или сонливость |Сопор или кома
  |===
  
  {nbsp}
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: ОРИТ

• ОРИТ

  Все больные с описанными гипергликемическими состояниями нуждаются в госпитализации в стационар с последующей госпитализацией в ОРИТ.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: СД 1 типа

• СД 1 типа

  Провоцирующие факторы ДКА:
  
  * интеркуррентные заболевания, операции и травмы;
  
  * пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина;
  
  * недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина;
  
  * манифестация СД, особенно 1 типа;
  
  * врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина;
  
  * хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками и др.;
  
  * беременность.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: NaCl 0,9%

• NaCl 0,9%

  На догоспитальном этапе или в приемном отделении необходимо:
  
  * Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела
  
  * Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м
  
  * 0,9%-ный раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: ≤ 7,0

• ≤ 7,0

  Показания к введению бикарбоната натрия: рН артериальной крови ≤ 7,0. Вводится 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2% раствора в/в медленно за 1 ч), максимальная доза – не более 8 г бикарбоната (400 мл 2% раствора за 2 ч).
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: каждый час

• каждый час

  Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы до 13 ммоль/л, затем 1 раз в 3 ч.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: 0,1-0,15

• 0,1-0,15

  Начальная доза инсулина короткого действия (ИКД): 0,1 - 0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9% раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1 - 0,15 ед/кг/ч.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: раствор альбумина

• раствор альбумина

  Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД + 2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50% дозы); объем доводят до 50 мл 0,9% раствором NaCl.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: 4

• 4

  Скорость снижения глюкозы плазмы должна быть не более 4 ммоль/л/ч (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень ГП менее 13–15 ммоль/л.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: 1-1,5 л

• 1-1,5 л

  Начальная скорость регидратации с помощью 0.9% раствора NaCl: в 1-й час 1-1.5 л, или 15 – 20 мл/кг массы тела
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)
  
  (2)