Неонатология - кейс 97 — задача № 97
Недоношенный мальчик от III преждевременных оперативных родов на 30 неделе путём экстренного кесарева сечения, в связи с нарастанием тяжести преэклампсии. Извлечен с оценкой по шкале Апгар 5/7 баллов. Реанимационные мероприятия в родильном зале: NCPAP через маску, затем через назофарингеальную трубку. Зависимость от дополнительного кислорода 25%. В транспортном инкубаторе на неинвазивной ИВЛ ребёнок переведён в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Недоношенный мальчик от III преждевременных оперативных родов на 30 неделе путём экстренного кесарева сечения, в связи с нарастанием тяжести преэклампсии. Извлечен с оценкой по шкале Апгар 5/7 баллов. Реанимационные мероприятия в родильном зале: NCPAP через маску, затем через назофарингеальную трубку. Зависимость от дополнительного кислорода 25%. В транспортном инкубаторе на неинвазивной ИВЛ ребёнок переведён в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).
Анамнез заболевания
Женщина 42 лет, с отягощенным соматическим анамнезом (Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма, гипотиреоз, медкомпенсация. Гипертоническая болезнь. Хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия).
Данная беременность наступила самопроизвольно, протекала I-м триместре, без особенностей, во II триместре отмечается появление ацетона в моче ({plus}{plus}{plus}{plus}), стационарное лечение, в III триместре при плановом посещении женской консультации зафиксировано повышение артериального давления до 160/100 мм рт. ст., госпитализирована в анестезиолого-реанимационное отделение. Профилактика респираторного дистресс синдрома плода проведена не в полном объеме.
Объективный статус
*30 минут жизни*
Масса тела 1350 гр., длина 39 см
ЧД - 62 в минуту, ЧСС - 145 в минуту. АД 50/32/40 мм рт. ст.
SpO2 - 96 %. Biphasic FiO2 - 0,25 PIP-9,6 реер-5,0 МАР 6,4 r- 30 Tin 1,0
Состояние ребенка тяжелое. Ребёнок доставлен в ОРИТН на неинвазивной ИВЛ в транспортном инкубаторе. При поступлении продолжена респираторная терапия - неинвазивная ИВЛ (Biphasic). Мальчик помещен в микроклимат кувеза, согрет.
*Кожные покровы, подкожно-жировая клетчатка, слизистые:* Кожные покровы ярко- розовые, чистые, симптом "бледного пятна" менее 3 секунд. Видимые слизистые розовые, чистые. Умеренная пастозность мягких тканей. Подкожно-жировой слой развит недостаточно. Остаток пуповины в скобе, обработан. Периумбиликальная область без воспалительных изменений.
*Костно-суставная система:* Телосложение правильное. Голова: округлая, расхождения сагиттального шва нет, кости черепа податливые. Большой родничок 1,5 х 1,5 см, не напряжен, не выбухает. Малый родничок 0,5 х 0,5 см. Ключицы целы, пальпируются четко по всей длине. Симптом соскальзывания - отрицательный.
*Неврологический статус:* Неврологический статус недоношенного ребенка. Поза расслабленная, быстро истощается. На осмотр реакция вялая, двигательная активность снижена. Глаза не открывает. Мышечный тонус равномерно снижен. Рефлексы новорожденных вызываются с задержкой, нестойкие.
*Дыхание:* Грудная клетка симметричная, умеренно вздута. Дыхательные нарушения до 2 баллов по шкале Сильвермана в виде втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании. Аускультативно дыхание ослаблено по всем легочным полям, хрипы рассеянные проводного характера по всей поверхности аускультации.
*Сердце:* Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритм правильный. АД в пределах нормативных значений. Пульс на крупных сосудах удовлетворительных качеств.
*Система пищеварения:* Живот обычной формы, мягкий, перистальтика кишечника выслушивается -ослаблена. Печень + 2,0 см, селезенка не пальпируется. Стула при осмотре не было.
*Мочеполовая система:* Наружные половые органы сформированы правильно, по мужскому типу.
Результаты обследования
Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
| Параметр | Результат | Ед изм | Референсные значения |
| Лейкоциты / WBC | 10.2 | 109/L | |
| Эритроциты / RBC | 5.1 | 1012/L | |
| Гемоглобин / HGB | 195 | g/L | |
| Гематокрит / HCT | 0.569 | L/L | |
| Тромбоциты / PLT | 180 | 109/L | |
| Палочкоядерные | 1 | % | 1 - 6 |
| Сегментоядерные | 62 | % | 20 - 61 |
| Эозинофилы | 3 | % | 0,5 - 5 |
| Лимфоциты | 25 | % | 25 - 67 |
| Моноциты | 9 | % | 6 - 19 |
Бактериологический посев крови
Бактериологический посев крови находится в работе
Рентгенография органов грудной полости
{nbsp}
*Протокол исследования:* На обзорной рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции, выполненной в положении лежа палатным аппаратом. Определяется диффузное снижение прозрачности легочной ткани на фоне которого прослеживается умеренно выраженный ретикуло-гранулярный рисунок. Плевральные полости - без видимой жидкости и воздуха. Легочные поля симметричные. Очаговых и инфильтративных теней нет. Корни легких не структурны. Пневматизация желудка обычная. Гастральный зонд расположен центрально, до левого подреберья в проекции желудка.
*Заключение:* рентгеновская картина соответствует респираторному дистресс-синдрому.
Мониторинг церебральных функций
По данным ЦФМ-мониторинга регистрируется постоянный фоновый паттерн с нормальным вольтажем, Аmin > 5 мкв, Аmax > 25-30 мкв, ЭЭГ-паттернов приступов за время исследования не зарегистрировано.
Электрокардиографическое исследование
Синусовый ритм, ЧСС - 150 уд/мин. Нормальное положение ЭОС.
Результаты обследования
Исследование кислотно-основного состояния и газов крови
Исследование уровня СРБ венозной крови
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Референсные значения |
| С-реактивный белок | 1,4 | мг/л | 0 - 5 |
Результаты обследования
Повторное исследование общего анализа крови в возрасте 48-72 часов
| *Параметр* | *Результат* | *Ед изм* | *Референсные значения* |
| Лейкоциты / WBC | 9.3 | 109/L | |
| Эритроциты / RBC | 4.9 | 1012/L | |
| Гемоглобин / HGB | 180 | g/L | |
| Гематокрит / HCT | 0.567 | L/L | |
| Тромбоциты / PLT | 250 | 109/L | |
| Палочкоядерные | 0 | % | 1 - 6 |
| Сегментоядерные | 55 | % | 20 - 61 |
| Эозинофилы | 0 | % | 0,5 - 5 |
| Лимфоциты | 35 | % | 25 - 67 |
| Моноциты | 7 | % | 6 - 19 |
Результаты обследования
СРБ через 48 часов
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Референсные значения |
| С-реактивный белок | 0.95 | мг/л | 0 - 5 |
Дополнительная информация
На 3-и сутки жизни состояние ребенка с положительной динамикой. Отменена респираторная терапия. Гемодинамические показатели в пределах нормативных значений. Энтеральное питание усваивает полностью в предложенном объеме. Диурез достаточный.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Респираторный дистресс-синдром. Очень низкая масса тела. Недоношенность 30 недель
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой; рентгенографию органов грудной полости; бактериологический посев крови
- клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
С целью исключения врожденной пневмонии ребенку с дыхательными нарушениями показано выполнение клинического анализа крови с лейкоцитарной формулой.
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр.176-178 - рентгенографию органов грудной полости
«Ребенку с дыхательными нарушениями показано проведение рентгенографии органов грудной полости».
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр. 177
«Рекомендуется рентгенография грудной клетки».
Клинические рекомендации Врожденная пневмония, 2017 г., раздел диагностика, стр.11
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2019/12/protokol_congenital_pneumonia_2017.pdf - бактериологический посев крови
Ребенку с дыхательными нарушениями показано проведение бактериологического посева крови.
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр.175
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование кислотно-основного состояния и газов крови; исследование уровня СРБ венозной крови
- исследование кислотно-основного состояния и газов крови
«Анализ газового состава крови остается эталонным методом оценки состояния легочного газообмена в интенсивной терапии».
Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР-Медиа. глава «оценка тяжести дыхательных нарушений», стр. 251. - исследование уровня СРБ венозной крови
У недоношенного ребенка на респираторной терапии нельзя исключить течение врожденной пневмонии, рекомендуется исследование СРБ.
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр.175
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Респираторный дистресс-синдром. Врожденная пневмония?
- Респираторный дистресс-синдром. Врожденная пневмония?
У недоношенного ребенка имеются клинические признаки дыхательной недостаточности с момента рождения, потребовавшие проведения респираторной терапии, рентгенологические признаки, соответствующие РДС, однако принимая во внимание ОНМТ и невозможность точной дифференциальной диагностики в 1-ые сутки жизни между РДС и Врожденной пневмонией, по совокупности данных, нельзя исключить течение врожденного инфекционного процесса.
Клинические рекомендации Врожденная пневмония, 2017 г., раздел диагностика стр. 13-16.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2019/12/protokol_congenital_pneumonia_2017.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: объем жидкости 80 мл/кг/сутки, белки 2,5 г/кг/сутки, жиры 3 г/кг/сутки, углеводы 6 мг/кг/мин
- объем жидкости 80 мл/кг/сутки, белки 2,5 г/кг/сутки, жиры 3 г/кг/сутки, углеводы 6 мг/кг/мин
Парентеральное питание (полное или частичное) показано новорожденным, если энтеральное питание невозможно или недостаточно (не покрывает 90% потребности в питательных веществах.
Клинические рекомендации. Парентеральное питание новорожденных 2015 год, стр. 30
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/10/klinrec_parenteral_2015.pdf.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показано комбинацией ампициллина и гентамицина
- показано комбинацией ампициллина и гентамицина
* «Антибактериальная терапия новорожденным при РДС не показана. Однако в период проведения дифференциальной диагностики РДС с врожденной пневмонией или с ранним неонатальным сепсисом, проводимой в первые 48-72 часа жизни, целесообразно назначение антибактериальной терапии с последующей быстрой ее отменой в случае получения отрицательных маркеров воспаления и отрицательного результата микробиологического исследования крови. Назначение антибактериальной терапии на период проведения дифференциальной диагностики может быть показано детям с массой тела менее 1500 г, детям, находящимся на инвазивной ИВЛ».
Клинические рекомендации «Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом». Стр. 41.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
* «Антибактериальную терапию назначают детям с РДС. Препаратами первого ряда могут быть комбинация ампициллина и гентамицина.»
Неонатология: национальное руководство / Н.Н. Володин. – ГЭОТАР-Медиа, 2009, глава «Респираторный дистресс-синдром новорожденных», раздел лечение, стр. 264.
* «АБТ по подозрению на реализацию врожденной пневмонии показана в как можно более ранние сроки после рождения следующим категориям детей с дыхательными нарушениями: пациенты с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ), экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ), а также новорожденные, с рождения потребовавшие проведения ИВЛ.»
Клинические рекомендации Врожденная пневмония, 2017 год, раздел лечение, стр.17.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2019/12/protokol_congenital_pneumonia_2017.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прогрессирование симптомов респираторного дистресс-синдрома. Ребенку показано введение препарата экзогенного сурфактанта
- прогрессирование симптомов респираторного дистресс-синдрома. Ребенку показано введение препарата экзогенного сурфактанта
«Введение сурфактанта может быть рекомендовано: В отделении реанимации детям, родившимся на сроке ≤ 35 недели, на респираторной терапии методом СРАР/неинвазивная ИВЛ при оценке по шкале Сильверман > 3 баллов в первые 3-6 часов жизни и/или потребности в FiO2 до 0,35 у пациентов < 1000 г и до 0,4 у детей > 1000 г (В)».
Клинические рекомендации «Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом». 2016 г., Стр. 24.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повторное исследование общего анализа крови в возрасте 48-72 часов
- повторное исследование общего анализа крови в возрасте 48-72 часов
«клинический анализ крови целесообразно повторить спустя 48 часов, если в 1-е сутки жизни ребенка диагноз поставить затруднительно».
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр.175
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: СРБ через 48 часов
- СРБ через 48 часов
«Определение уровня СРБ и клинический анализ крови целесообразно повторить спустя 48 часов, если в 1-е сутки жизни ребенка диагноз поставить затруднительно».
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр.175
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Респираторный дистресс-синдром
- Респираторный дистресс-синдром
У недоношенного ребенка имеются клинические и рентгенологические признаки РДС (положительная динамика ДН после дотации препарата экзогенного сурфактанта). Данных за реализацию врожденной пневмонии/сепсиса нет (отрицательные маркеры воспаления на 1 и 3 сутки жизни). Анамнез не отягощен по инфекционному компоненту.
Клинические рекомендации «Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом» 2016 г., раздел диагностика, стр. 12-14.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аминовен инфант 10%
- аминовен инфант 10%
Единственным зарегистрированным в РФ препаратом аминокислот для парентерального питания у новорожденных является аминовен инфант 10%
Клинические рекомендации Парентеральное питание новорожденных 2015 год, раздел приложения, таблица №2 стр. 45
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/10/klinrec_parenteral_2015.pdf.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20-30 мл/сутки
- 20-30 мл/сутки
Детям массой тела 1200-2000 гр объем энтерального питания увеличивается на 20-30 мл/сутки. См. Таблица 1. Алгоритм начала и расширения объема энтерального питания.
Клинические рекомендации «Энтеральное вскармливание недоношенных детей» 2015 г., раздел приложения, таблица№1, стр.21
Клинические рекомендации Межрегиональной Ассоциации неонатологов. Энтеральное вскармливание недоношенных детей. 2015 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: грудное молоко
- грудное молоко
«Исключительный приоритет в качестве субстрата ЭП при вскармливании недоношенных детей имеет сцеженное грудное молозиво/молоко, даже если количество его у матери незначительное.»
Клинические рекомендации «Энтеральное вскармливание недоношенных детей» 2015 г., раздел субстрат энтерального питания, стр. 12.
Клинические рекомендации Межрегиональной Ассоциации неонатологов. Энтеральное вскармливание недоношенных детей. 2015 г.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)