Неонатология - кейс 98 — задача № 98
В отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных перинатального центра г. N из родильного зала в транспортном кювезе на искусственной вентиляции легких поступил доношенный ребенок.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных перинатального центра г. N из родильного зала в транспортном кювезе на искусственной вентиляции легких поступил доношенный ребенок.
Анамнез
Доношенный мальчик у женщины 33 лет от 2 беременности, протекавшей без особенностей. По пренатальному скринингу в I триместре УЗИ патологии со стороны плода не выявлено, УЗИ плода во II триместре женщина по личным мотивам не провела. От вторых своевременных самопроизвольных родов на 41 неделе беременности. Масса при рождении 3560 г. Длина 54 см. Оценка по Апгар 4/5/7 баллов.
Анамнез заболевания
С рождения признаки дыхательной недостаточности в виде стонущего дыхания, втяжения уступчивых мест грудной клетки справа, разлитой цианоз, отсутствие экскурсии грудной клетки слева. При аускультации легких слева дыхание не проводится. Тоны сердца смещены, выслушиваются срединно и справа. Живот запавший, «ладьевидный». Учитывая признаки дыхательной недостаточности, в родильном зале произведена интубация трахеи, начата искусственная вентиляция легких. Установлен желудочный зонд. Ребенок транспортирован на ИВЛ в условиях транспортного кувеза в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
Объективный статус
ЧСС=145 в минуту; АД=59/36/45 мм рт. ст.; SpO2=95%; Т=36,5°С
Состояние ребенка тяжелое, период первичной стабилизации.
Реакция на осмотр снижена, реагирует на осмотр открывание глаз, минимальными движениями конечностей.
Кожный покров бледно-розовый, микроциркуляция снижена, отеков нет.
Большой родничок 2,0х2,0 см выполнен, не напряжен.
Проводится искусственная вентиляция легких в режиме Pressure A/C: PIP=24; PEEP=5,0; VR=40; FiO2=0,50.
Аускультативно дыхание жесткое, справа проводится над всей поверхностью, слева ослаблено, выслушивается только в верхних отделах. Уровень оксигенации в пределах нормы 95-97%.
Из трахеи санируется светлая, слизистая мокрота в скудном объеме.
Сердечные тоны смещены вправо, приглушены, ритмичные.
Живот запавший, мягкий. По желудочному зонду отделяемого нет.
Стула на момент осмотра нет. Мочеиспускание однократно в родильном зале.
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости
На рентгенограмме органов грудной клетки и брюшной полости определяются признаки левосторонней врожденной диафрагмальной грыжи, в левой плевральной полости определяются петли кишечника. Справа легкие расправлены до 8 ребра, слева частично, до 3-4 ребра. Тень сердца смещена вправо.
Магнитно-резонансная томография
По данным МРТ определяется левосторонняя диафрагмальная грыжа, выходящая через дефект в переднем отделе диафрагмы. Отмечается дислокация части петель тонкой кишки. Ножки диафрагмы визуализируются недостаточно. Отмечается участок поджатого левого легкого размерами 2,3×3,0×1,3 см.
Результаты обследования
Кислотно-основной и газовый состав крови
Показатели артериального давления путем неизвазиного измерения на мониторе пациента (НиАД)
НиАД =59/36/45 мм рт. ст.
Клинический и биохимический анализ крови
| Параметр | Результат | Ед изм | Реф.интервалы |
| Лейкоциты / WBC | 28.20 | 10^9/L | |
| Эритроциты / RBC | 4.50 | 10^12/L | |
| Гемоглобин / HGB | 164 | g/L | |
| Гематокрит / HCT | 0.443 | L/L | |
| Средний объём эритроцита / MCV | 98.4 | fL | |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH | 36.4 | pg | |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC | 37.0 | g/dL | |
| Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD | 52.4 | fL | 35,1 - 46,3 |
| Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV | 15.2 | % | 11,5 - 14,5 |
| Тромбоциты / PLT | 330 | 10^9/L | |
| Анизоцитоз тромбоцитов / PDW | 11.7 | fL | 5 - 30 |
| Средний объём тромбоцита / MPV | 10.2 | fL | 9,4 - 12,3 |
| Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR | 26.5 | % | 13 - 43 |
| Тромбокрит / PCT | 0.34 | % | 0,1 - 0,4 |
| Нейтрофилы (отн) / NEUT% | ---- | % | |
| Лимфоциты (отн) / LYMPH% | 22.1 | % | |
| Моноциты (отн) / MONO% | 9.9 | % | |
| Эозинофилы (отн) / EO% | 4.7 | % | |
| Базофилы (отн) / BASO% | ---- | % | 0 - 1 |
| Нейтрофилы (абс) / NEUT# | ---- | 10^9/L | |
| Лимфоциты (абс) / LYMPH# | 6.22 | 10^9/L | |
| Моноциты (абс) / MONO# | 2.79 | 10^9/L | |
| Эозинофилы (абс) / EO# | 1.33 | 10^9/L | |
| Базофилы (абс) / BASO# | ---- | 10^9/L | 0 - 0,15 |
{nbsp}
| Палочкоядерные % | 2 | % | 1 - 6 |
| Сегментоядерные% | 74 | % | 20 - 61 |
| Эозинофилы % | 5 | % | 0,5 - 5 |
| Лимфоциты % | 10 | % | 25 - 67 |
| Моноциты % | 9 | % | 6 - 19 |
| Базофилы % | 0 | % | 0 - 1 |
Биохимический анализ крови
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Референсные значения |
| Общий белок | 48.2 | г/л | 44 - 76 |
| Глюкоза (в сыворотке) | 2.7 | ммоль/л | 3,9 - 6,4 |
| Мочевина | 2.2 | ммоль/л | 2,5 - 4,5 |
| Креатинин | 76.3 | мкмоль/л | 36 - 62 |
| Билирубин общий | 27.1 | мкмоль/л | 3,4 - 21 |
| Билирубин прямой | 10.8 | мкмоль/л | 0 - 5,5 |
| АЛТ | 25.3 | Ед/л | 0 - 40 |
| АСТ | 40.9 | Ед/л | 0 - 40 |
| Щелочная фосфотаза | 121.0 | Ед/л | 50 - 360 |
| Кальций | 2.34 | ммоль/л | |
| Магний | 0.67 | ммоль/л | 0,62 - 0,95 |
| Альбумин | 27.4 | г/л | |
| Мочевая кислота | 151.3 | мкмоль/л | 202 - 416 |
| С-реакт белок | 0.91 | мг/л | 0 - 5 |
| Натрий | 137.8 | ммоль/л | 135 - 148 |
| Калий | 3.6 | ммоль/л | 3,6 - 5,5 |
| Хлор | 102.0 | ммоль/л | 98 - 107 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Врожденная левосторонняя диафрагмальная грыжа
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости
- рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости
При подозрении на врожденную диафрагмальную грыжу показано выполнение обзорной рентгенограммы органов грудной клетки и брюшной полости.
Рентгенологические признаки ВДГ:
* наличие органов желудочно-кишечного тракта в грудной полости в виде разных по размерам ячеистых воздушных образований;
* смещение средостения в здоровую сторону. Декстрокардия;
* снижение газонаполнения кишечных петель в брюшной полости.
Исаков, Ю.Ф. Неонатальная хирургия [Руководство] / Ю.В. Аверьянова, Е.Н. Байбарина, В.А. Бельченко, А.А. Буров, К.Г. Васильев, Ю.Ф. Исаков; под ред. Ю.Ф. Исакова, Н.Н. Володина, А.В. Гераськина. - М.: Династия, 2011. - 680 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: кислотно-основного и газового состава крови; клинического и биохимического анализа крови; показателей артериального давления путем неизвазиного измерения на мониторе пациента (НиАД)
- кислотно-основного и газового состава крови
Оценка эффективности респираторной терапии проводится под контролем уровня оксигенации и показателей КОС и газового состава крови.
Исаков, Ю.Ф. Неонатальная хирургия [Руководство] / Ю.В. Аверьянова, Е.Н. Байбарина, В.А. Бельченко, А.А. Буров, К.Г. Васильев, Ю.Ф. Исаков; под ред. Ю.Ф. Исакова, Н.Н. Володина, А.В. Гераськина. - М.: Династия, 2011. - 680 с. - клинического и биохимического анализа крови
Результаты клинического и биохимического анализа крови входят в комплекс первичного обследования для всех детей с критическими врожденными пороками развития. Исследования являются принципиально важными для исключения сопутствующей патологии: инфекционный процесс, анемия/полицитемия, тромбоцитопения, электролитные нарушения и другие.
- показателей артериального давления путем неизвазиного измерения на мониторе пациента (НиАД)
Наличие объемного образования в плевральной полости вызывает смещение органов средостения, что нарушает физиологическое положение магистральных сосудов и правого предсердия, вызывая снижение венозного возврата и сердечного выброса, что приводит к развитию артериальной гипотензии, требующей адекватной волемической нагрузки и проведения кардиотонической терапии.
Исаков, Ю.Ф. Неонатальная хирургия [Руководство] / Ю.В. Аверьянова, Е.Н. Байбарина, В.А. Бельченко, А.А. Буров, К.Г. Васильев, Ю.Ф. Исаков; под ред. Ю.Ф. Исакова, Н.Н. Володина, А.В. Гераськина. - М.: Династия, 2011. - 680 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Врожденная левосторонняя диафрагмальная грыжа
- Врожденная левосторонняя диафрагмальная грыжа
Учитывая результаты рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости (отсутствие границы левого купола диафрагмы и наличие петель кишечника в левой плевральной полости), результаты ультразвукового исследования органов брюшной полсти (в левой плевральной полости расположены часть желудка и петли кишечника) основным предполагаемым диагнозом является левосторонняя диафрагмальная грыжа.
Исаков, Ю.Ф. Неонатальная хирургия [Руководство] / Ю.В. Аверьянова, Е.Н. Байбарина, В.А. Бельченко, А.А. Буров, К.Г. Васильев, Ю.Ф. Исаков; под ред. Ю.Ф. Исакова, Н.Н. Володина, А.В. Гераськина. - М.: Династия, 2011. - 680 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: искусственной вентиляции легких через лицевую маску и биназальные канюли
- искусственной вентиляции легких через лицевую маску и биназальные канюли
При проведении искусственной вентиляции легких через лицевую маску возможно попадание воздуха в желудок, заполнение воздухом кишечника, что ведет к сдавлению легких и ухудшению их функции.
Исаков, Ю.Ф. Неонатальная хирургия [Руководство] / Ю.В. Аверьянова, Е.Н. Байбарина, В.А. Бельченко, А.А. Буров, К.Г. Васильев, Ю.Ф. Исаков; под ред. Ю.Ф. Исакова, Н.Н. Володина, А.В. Гераськина. - М.: Династия, 2011. - 680 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: персистирующая легочная гипертензия новорожденных
- персистирующая легочная гипертензия новорожденных
Степень легочной гипертензии является фактором, определяющим тяжесть состояния и высокую смертность у новорожденных с врожденной диафрагмальной грыжей.
Исаков, Ю.Ф. Неонатальная хирургия [Руководство] / Ю.В. Аверьянова, Е.Н. Байбарина, В.А. Бельченко, А.А. Буров, К.Г. Васильев, Ю.Ф. Исаков; под ред. Ю.Ф. Исакова, Н.Н. Володина, А.В. Гераськина. - М.: Династия, 2011. - 680 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: инотропные и вазопрессорные лекарственные препараты; антибактериальные препараты; седативные, анальгезирующие лекарственные средства и миорелаксанты
- инотропные и вазопрессорные лекарственные препараты
Наличие объемного образования в плевральной полости вызывает смещение органов средостения, что нарушает физиологическое положение магистральных сосудов и правого предсердия, вызывая снижение венозного возврата и сердечного выброса, что приводит к развитию артериальной гипотензии, требующей адекватной волемической нагрузки и проведения кардиотонической терапии.
Исаков, Ю.Ф. Неонатальная хирургия [Руководство] / Ю.В. Аверьянова, Е.Н. Байбарина, В.А. Бельченко, А.А. Буров, К.Г. Васильев, Ю.Ф. Исаков; под ред. Ю.Ф. Исакова, Н.Н. Володина, А.В. Гераськина. - М.: Династия, 2011. - 680 с. - антибактериальные препараты
Учитывая высокий риск развития инфекционного процесса проведение антибактериальной терапии следует начинать с рождения. Рекомендовано назначит 2 антибактериальных препарата широкого спектра действия с возможной последующей сменой схемы на основании определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Исаков, Ю.Ф. Неонатальная хирургия [Руководство] / Ю.В. Аверьянова, Е.Н. Байбарина, В.А. Бельченко, А.А. Буров, К.Г. Васильев, Ю.Ф. Исаков; под ред. Ю.Ф. Исакова, Н.Н. Володина, А.В. Гераськина. - М.: Династия, 2011. - 680 с. - седативные, анальгезирующие лекарственные средства и миорелаксанты
Для стабилизации состояния ребенка необходимо соблюдение строгого лечебно-охранительного режима. +
Нахождение ребенка в состоянии медикаментозного сна снижает риск развития осложнений в предоперационной подготовке.
Исаков, Ю.Ф. Неонатальная хирургия [Руководство] / Ю.В. Аверьянова, Е.Н. Байбарина, В.А. Бельченко, А.А. Буров, К.Г. Васильев, Ю.Ф. Исаков; под ред. Ю.Ф. Исакова, Н.Н. Володина, А.В. Гераськина. - М.: Династия, 2011. - 680 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: центральный венозный катетер одно- и двупросветный в сосуды нижней полой вены
- центральный венозный катетер одно- и двупросветный в сосуды нижней полой вены
Смещение органов средостения содержимым грыжи в плевральной полости высывает измененный анатомию сосудов бассейна ВПВ и обладает повышенным риском развития осложнений при постановке ЦВК подключичным или яремным доступом.
Исаков, Ю.Ф. Неонатальная хирургия [Руководство] / Ю.В. Аверьянова, Е.Н. Байбарина, В.А. Бельченко, А.А. Буров, К.Г. Васильев, Ю.Ф. Исаков; под ред. Ю.Ф. Исакова, Н.Н. Володина, А.В. Гераськина. - М.: Династия, 2011. - 680 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: энтеральное питание через 12 часов после поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных
- энтеральное питание через 12 часов после поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных
Энтеральное питание при наличии петель кишечника и желудка в плевральной полости может привести к грозным осложнениям в том числе кишечной непроходимости.
Исаков, Ю.Ф. Неонатальная хирургия [Руководство] / Ю.В. Аверьянова, Е.Н. Байбарина, В.А. Бельченко, А.А. Буров, К.Г. Васильев, Ю.Ф. Исаков; под ред. Ю.Ф. Исакова, Н.Н. Володина, А.В. Гераськина. - М.: Династия, 2011. - 680 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: достижение уровня индекса оксигенации > 25
- достижение уровня индекса оксигенации > 25
Индекс оксигенации (ИО) отражает интенсивность усилий, необходимых для достижения данной оксигенации артериальной крови. +
Он используется для оценки эффективности респираторной поддержки.
Индекс оксигенации рассчитывается по формуле: ИО = Рсред х FiO2/ pO2 в артериальной или капиллярной крови x 100%. +
ИО более 15 расценивают как показание в ВЧИВЛ. ИО более 25 началу стартовой терапии ПЛГН - ингаляции оксида азота. ИО более 40 является показанию к вызову группы ЭКМО.
Исаков, Ю.Ф. Неонатальная хирургия [Руководство] / Ю.В. Аверьянова, Е.Н. Байбарина, В.А. Бельченко, А.А. Буров, К.Г. Васильев, Ю.Ф. Исаков; под ред. Ю.Ф. Исакова, Н.Н. Володина, А.В. Гераськина. - М.: Династия, 2011. - 680 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмоторакса легкого на стороне поражения или «здорового» легкого
- пневмоторакса легкого на стороне поражения или «здорового» легкого
Применение неадекватных режимов вентиляции и не достижение синхронизации ребенка с аппаратом ИВЛ и не достижения зоны комфорта с помощью применения обезболивания, седативной и миорелаксирующей терапии приводит к синдрому утечки воздуха и риску летального исхода.
Исаков, Ю.Ф. Неонатальная хирургия [Руководство] / Ю.В. Аверьянова, Е.Н. Байбарина, В.А. Бельченко, А.А. Буров, К.Г. Васильев, Ю.Ф. Исаков; под ред. Ю.Ф. Исакова, Н.Н. Володина, А.В. Гераськина. - М.: Династия, 2011. - 680 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие печени в плевральной полости
- наличие печени в плевральной полости
Наличие печени в плевральной полости является неблагоприятным прогностическим признаком, так как в большинстве случаев сочетается с критической гипоплазией легких.
Исаков, Ю.Ф. Неонатальная хирургия [Руководство] / Ю.В. Аверьянова, Е.Н. Байбарина, В.А. Бельченко, А.А. Буров, К.Г. Васильев, Ю.Ф. Исаков; под ред. Ю.Ф. Исакова, Н.Н. Володина, А.В. Гераськина. - М.: Династия, 2011. - 680 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 30-50
- 30-50
Летальность в группе новорожденных с врожденной диафрагмальной грыжей в ведущих медицинских учреждениях составляет 30-50%.
Исаков, Ю.Ф. Неонатальная хирургия [Руководство] / Ю.В. Аверьянова, Е.Н. Байбарина, В.А. Бельченко, А.А. Буров, К.Г. Васильев, Ю.Ф. Исаков; под ред. Ю.Ф. Исакова, Н.Н. Володина, А.В. Гераськина. - М.: Династия, 2011. - 680 с.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)