Клиническая фармакология - кейс 15 — задача № 15
Консультация врачом-клиническим фармакологом больной с фибрилляцией предсердий и лекарственным поражением печени, госпитализированной бригадой скорой медицинской помощи после купирования эпизода обморочного состояния на фоне брадикардии. Цель консультации: оценка характера поражения печени, коррекция антиаритмической и антикоагулянтной терапии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Консультация врачом-клиническим фармакологом больной с фибрилляцией предсердий и лекарственным поражением печени, госпитализированной бригадой скорой медицинской помощи после купирования эпизода обморочного состояния на фоне брадикардии. Цель консультации: оценка характера поражения печени, коррекция антиаритмической и антикоагулянтной терапии.
Жалобы
В момент осмотра – слабость.
Анамнез заболевания
Согласно медицинской документации – Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Ожирение III ст. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма.
По назначению участкового врача длительно принимала триметазидин МВ 35 мг 2 раза в день, изосорбид динитрат 10-20 мг при приступах стенокардии, последний год принимала амиодарон в поддерживающей (после насыщения) дозе 200 мг/сут, а связи с пароксизмальной формой фибрилляции предсердии и апиксабан 5 мг 2 раза в день. Частота риступов фибрилляции предсердий, протекающие с легкой симптоматикой, снизилась с 3-4 раз в неделю до 1 раза в 1-2 месяца
Три недели назад в поликлинике при биохимическом анализе: щелочная фосфатаза -360 ЕД/л ( 30-120) АЛТ 240 ЕД/л (0-40), АСТ 160 ЕД/л (0-40), билирубин 32 мкмоль/л(5-21) Иммуноферментный анализа на сифилис, ВИЧ, HBSAg, HBC–отрицательный. Консультирована гастроэнтерологом, исключена патология гепатобилиарной системы. Состояние расценивается как возможное лекарственное поражение печени. Отменен амиодарон, назначена УДХК. Участковым врачом назначен пропафенон 150 мг 3 раза в день.
Через 3 дня возник пароксизм фибрилляции предсердий с ощущением нерегулярности ритма без другой симптоматики. Купирован врачом скорой помощи новокаинамидом и по совету врача дозу пропафенона увеличила до 300 мг 2 раза в день. Стала ощущать эпизоды головокружения и через 3 дня возникло обморочное состояние. Бригадой скорой помощи зарегистрирована брадикардия до 38 уд/мин, А.Д-100/60 мм.рт.ст. Введен атропин 1 мг в/в. Госпитализирована.
Анамнез жизни
Возраст 68 лет. Не курит, алкоголь практически не употребляет, старается соблюдать диету, физическая активность – ходьба в умеренном темпе 30-60 мин. Наследственность: мать умерла в возрасте 65 лет от инсульта, отец умер в 48 лет от инфаркта.
Объективный статус
А.Д. в стационаре - 110/80 мм.рт.ст., Ч.С.С. 46 уд/мин . Вес 110 кг, рост 165 см (индекс массы тела 40.4 кг/м2)
Данные лабораторного и инструментального обследования при поступлении в стационар
По Эхо КГ: фракция выброса ЛЖ-53 %, толщина межжелудочковой перегородки – 11 мм, толщина задней стенки – 10 мм. Креатинин - 67 мкмоль/л, СКФ по формуле CKD-EPI = 81 мл/мин/1,73 м2 протромбиновое время – 15 сек, АЧТВ- 30 сек.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: смешенному
- смешенному
У больной АЛТ - 240 Ед/л (6 верхних пределов нормы), ЩФ-330 (3 верхних предела нормы), R (отношение) = АЛТ (кратность ВПН) / ЩФ (кратность ВПН).- 2, что соответствует смешанному (гепатоцеллюлярному и холестатическому поражению печени.)
Лекарственные поражения печени (клинические рекомендации для врачей). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2019; 29(1). Таблица 5 Типы ЛПП
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: легкая
- легкая
У больной имеется повышение АЛТ и ЩФ >2 × ВПН, но уровень общего билирубина < 2ВПН, симптомов нет
Лекарственные поражения печени (клинические рекомендации для врачей). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2019; 29(1)
Таблица 6 Классификация ЛПП по степени тяжести
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не являлся препаратом первоначального выбора при отсутствии сердечной недостаточности у больной
- не являлся препаратом первоначального выбора при отсутствии сердечной недостаточности у больной
«Единственным препаратом, разрешённым к применению с целью профилактики рецидивов ФП у больных с недостаточностью кровообращения, является амиодарон. В остальных случаях амиодарон не должен использоваться в качестве препарата первого выбора вследствие значительного количества несердечный побочных эффектов»
Клинические рекомендации МЗ РФ «Фибрилляции и трепетание предсердий у взрослых» 2016 раздел 3.2.2. Стратегия «контроля частоты».3.2.2.1. Консервативное лечение. Алгоритм выбора ААП для профилактики рецидивов ФП представлен в ПРИЛОЖЕНИИ Б4
Клинические рекомендации МЗ РФ «Фибрилляции и трепетание предсердий у взрослых» 2016г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 40
- 40
«При продолжительном приеме внутрь средний период полувыведения амиодарона составляет 40 дней»
Инструкция по применению амиодарона (grls.rosminzdrav.ru), раздел фармакокинетика
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пропафенона
- пропафенона
При применении пропафенона возможно подавление автоматизма синусового узла
Инструкция по применению пропафенона (grls.rosminzdrav.ru), раздел передозировка
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IС; II
- IС; II
«Пропафенон обладает свойствами блокаторов Nа-каналов (IС класса) и слабовыраженной бета-адреноблокирующей активностью (II класса)
Инструкция по применению пропафенона, раздел фармакодинамика (grls.rosminzdrav.ru)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амиодароном
- амиодароном
Согласно инструкции по применению амиодарона (grls.rosminzdrav.ru) «Следует принимать во внимание возможность сохранения фармакодинамических эффектов амиодарона в течение 10-30 дней после отмены», раздел фармакодинамика
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: CYP 2D6
- CYP 2D6
«Менее, чем у 10% пациентов пропафенон метаболизируется медленнее, поскольку 5 гидрооксипропафенон, который метаболизируется с помощью изофермента CYP 2D6, не образуется или образуется в незначительном количестве»
Инструкция по применению пропафенона, раздел фармакокинетика, метаболизм и всасывание. (grls.rosminzdrav.ru)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амиодарон
- амиодарон
«Уровень пропафенона в плазме крови могут увеличивать ЛС, которые ингибируют изоферменты CYP2D6, CYP1A2, CYP3A4.Одновременная терапия амиодароном и пропафеноном может вызывать нарушение проводимости и реполяризации и сопровождаться проаритмогенным эффектом»
Инструкция по применению пропафенона, раздел взаимодействия с другими лекарственными средствами (grls.rosminzdrav.ru)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отменить в связи с отсутствием прямых показаний
- отменить в связи с отсутствием прямых показаний
У больной пожилого возраста изначально имела место фибрилляция предсердий с частыми, но легко протекающими пароксизмами, предпочтительна стратегия контроля частоты сердечных сокращений. «Медикаментозная профилактика рецидивов ФП (пароксизмальной и персистирующей, после кардиоверсии) рекомендуется при наличии ярко выраженных симптомов аритмии, которые плохо поддаются устранению средствами контроля частоты сердечных сокращений»
Клинические рекомендации МЗ РФ «Фибрилляции и трепетание предсердий у взрослых» 2016 раздел 3.2.2. Стратегия «контроля частоты».3.2.2.1. Консервативное лечение
Клинические рекомендации МЗ РФ «Фибрилляции и трепетание предсердий у взрослых» 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
2 балла (возраст 68 лет и женский пол)
Клинические рекомендации МЗ РФ «Фибрилляции и трепетание предсердий у взрослых» 2016 Приложение Г1.
Клинические рекомендации МЗ РФ «Фибрилляции и трепетание предсердий у взрослых» 2016г.
(1)
Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных фибрилляцией предсердий и их значимость в баллах (шкала CHA2DS2-VASc). «Пероральные антикоагулянты рекомендованы больным ФП и ТП женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc > 3 баллов. Назначение пероральных АКГ можно рекомендовать женщинам с ФП, имеющим 2 балла по шкале CHA2DS2-VASc, учитывая индивидуальные особенности и предпочтения больной»
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5; 2
- 5; 2
У больной заболевание печени не сопровождается в настоящее время нарушениями в системе свертывания крови, отсутствуют критерии снижения дозы в виде «сочетания двух или более из следующих характеристик – возраст 80 лет и старше, масса тела 60 кг и менее или концентрация креатинина в плазме крови ≥1.5 мг/дл (133 мкмоль/л)». Коррекции доз при печеночной недостаточности легкой и средней степени тяжести (класса A или B по классификации Чайлд-Пью), у пациентов пожилого возраста, и при комбинировании с умеренными ингибиторами изофермента CYP3A4 (амиодарон) не требуется.
Инструкция по применению, разделы: противопоказания, способ применения и дозы, с осторожностью, взаимодействия с другими лекарственными средствами. (grls.rosminzdrav.ru),
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)