Медико-социальная экспертиза - кейс 28 — задача № 28

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ГРАЖДАНИНА В БЮРО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Общие сведения о пациенте:

* Возраст 37 лет.
* Пол: муж.
* Социальный статус: одинокий.
* Место жительства: городское поселение.
* Основная профессия: не имеет.
* Стаж работы - опыта работы не имеет.
* Сведения о трудовой деятельности за последние 12 месяцев не работает.
* Группа инвалидности: не имеет.

Жалобы

На общую слабость и утомляемость; снижение аппетита и массы тела; затруднение при передвижении из-за слабости в ногах; судорожные подергивания мышц; императивные позывы на мочеиспускание.

Анамнез заболевания

Считает себя больным 10 лет, когда впервые была выявлена ВИЧ инфекция, ухудшение состояния в течение последних 5 лет: в виде одышки, периодического повышения температуры тела, кашля и слабости. После проведенного комплексного обследования, установлен диагноз: «Инфильтративный туберкулёз правого легкого, устойчивый к изониазиду, стрептомицину. Лечится не регулярно, зарегистрировано несколько отрывов от лечения, отказов от антиретровирусной терапии (АРТ), неоднократно госпитализировался. После выписки из стационаров лечение не принимал, нарастала слабость в ногах, одышка, повышалась температура тела, рентгенологически в лёгких увеличивалась площадь инфильтрации.

По данным рентгенологической картины легких и томографии - справа в S1,2 на фоне фиброзных изменений сохраняются немногочисленные очаги, в сравнении с предыдущим исследованием - наблюдается рассасывание и уплотнение очаговых теней.

*Заключение спирографии:* Лёгкое снижение ЖЕЛ, весьма значительное нарушение проходимости дыхательных путей. Дыхательная недостаточность II степени по обструктивному типу.

*Заключение невролога:* на фоне ВИЧ инфекции, стадии вторичных заболеваний, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (когнитивные нарушения, сенсоневральная тугоухость, вестибулоатаксия, церебрастения, нижний вялый грубый парапарез, нарушение функции тазовых органов).

*Заключение инфекциониста:* Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, стадия 4В с проявлениями множественных болезней. Инфильтративный туберкулез S1-S2 правого легкого, МБТ (-), МЛУ (множественная лекарственная устойчивость), ДН II степени. Изнуряющий синдром. Аспергилёз. Лейкопения. Тромбоцитопения. Кандидоз ротовой полости, пищевода. Респираторный микоплазмоз. Начато лечение АРТ, отказ. СД 4+ 18,6 кл\мл.Планируется лечение продолжить противотуберкулёзными препаратами курс лечения до 10 месяцев.

Анамнез жизни

Курение в течение двадцати лет по 1 пачке в сутки.

Объективный статус

Антропометрические данные

Рост 168 см, Вес 40 кг, ИМТ 14,2 кг/м2.

*Врач-эксперт (терапевт)*: Передвигается на кресле-коляске. Контакт затруднен из-за снижения остроты слуха. С помощью постороннего лица встал с коляски, стоит возле коляски с поддержкой, пройти по комнате не смог. Раздевается и одевается с посторонней помощью в замедленном темпе. Пониженного питания. Кожный покров бледный, с сероватым оттенком, тургор кожи снижен. Грудная клетка правильной формы. Межреберные промежутки расширены, при дыхании втяжение межреберных промежутков. Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 24 в мин. Сердце: тоны сохранены, ритм правильный, ЧСС 98 в мин. Живот при пальпации мягкий, болезненность при пальпации в эпигастрии. Гипотрофия мышц голеней. Отеков нет.

*Врач-эксперт (невролог)*: Состояние средней степени тяжести. Передвигается на кресле - коляске, самостоятельно не встаёт, не ходит из-за грубого ограничения движений в ногах. Контакт затруднён, снижен слух на оба уха, переспрашивает, приходится повторять вопрос, говорить медленно, без слухового аппарата. Пониженного питания. Раздевается с посторонней помощью, помогает медперсонал. Состояние психики: во времени и пространстве ориентирован, внимание и память снижены, критика к своему состоянию сохранена. Не стоит. Координаторные пробы с рук выполняет удовлетворительно D=S, пяточно-коленные пробы не выполняет с D и S. Речь – сохранена, разборчивая, обращённую с близкого расстояния понимает. Глазные щели D=S, зрачки равные, фотореакции живые Движения в верхних конечностях сохранены, в нижних конечностях значительно ограничены. Мышечный тонус снижен больше в ногах, периодические судорожные подёргивания конечностей и рук. Сила в конечностях рук достаточная D=S, в ногах до 1,0 балла D=S. Сухожильные рефлексы с рук средней живости D=S, коленные снижены с D и S, ахилловы отсутствуют с D и S. Патологических знаков не прослеживается. Функция тазовых органов - задержка мочеиспускания, иногда императивность, стул сохранён, гигиенически опрятен, без подгузника.

*Специалист по реабилитации*: В связи со стойкими необратимыми нарушениями функций организма в результате туберкулезного поражения, значительно выраженных нарушений функции иммунитета, выраженных нарушений функции дыхания, значительно выраженных нарушений статодинамических функций реабилитационный прогноз - неблагоприятный, реабилитационный потенциал отсутствует. Определена нуждаемость гражданина в мероприятиях медико-социальной реабилитации или абилитации с целью снижения степени выраженности нарушенных функций организма, ограничения жизнедеятельности и улучшения качества жизни, разработана индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида. Гражданину разъяснены цели, задачи, прогнозируемые результаты и социально-правовые последствия реабилитационных мероприятий.

*Клинико-экспертный диагноз:*

Основное заболевание: В20. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, стадия 4В с проявлениями множественных болезней. Инфильтративный туберкулез S1,-S2 правого легкого МБТ (-), МЛУ, Дыхательная недостаточность III степени. Изнуряющий синдром. Кахексия средней степени тяжести (ИМТ =14.2 кг/м2). Аспергиллёз. Кандидоз ротовой полости, пищевода. Респираторный микоплазмоз. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (когнитивные нарушения, сенсоневральная неустойчивость, вестибулярная церебрастения, нижний вялый грубый парез, нарушение функции тазовых органов). Значительно выраженные нарушения функций организма.