Онкология - кейс 156 — задача № 156
Женщина 38 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 38 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
Жалобы
на общую слабость, головокружение, шаткость походки.
Анамнез заболевания
В 1998 году диагностирован рак щитовидной железы T2N1M0.
[underline]#Проведено лечение:# 28.07.1998 г выполнена субтотальная резекция щитовидной железы. Футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи справа. Гистологическое заключение: медуллярный рак с врастанием в сосуды шеи. В лимфоузлах шеи метастазы рака. +
С 26.08.1988 г по 23.09.1998 г проведена лучевая терапия на лимфатические узлы шеи, щитовидную железу, переднее средостение СОД-40 Гр. +
С 08.10.1998 г по 27.10.1998 г проведена лучевая терапия на область щитовидной железы СОД-60 Гр. +
18.03.1999 г вновь обратилась в онкологический диспансер с жалобами на уплотнение в области шеи.
[underline]#Проведено лечение:# 07.04.1999 г футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи слева. Гистологическое заключение: метастаз медуллярного рака. +
14.07.2006 г вновь обратилась в онкологический диспансер с жалобами на увеличение размера живота. +
27.07.2006 г выполнено УЗИ органов брюшной полости и малого таза, выявлены УЗИ-признаки асцита, опухоли правого яичника, кальцината правой доли печени.
[underline]#Проведено лечение:# 14.08.2006 г экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника. +
Гистологическое заключение: метастаз медуллярного рака в яичник. 06.09.2006 г., +
12.10.2006 г пациентке проведено 2 курса ПХТ о схеме: доксорубицин (СД=100 мг) + цисплатин (СД=150 мг). При контрольном обследовании от 20.12.2006 г прогрессирование заболевания: множественные метастазы в печени, отрицательная динамика. +
15.09.2016 г обратилась в онкологический диспансер с жалобами на слабость в правой руке, общее недомогание.
[underline]#Проведено обследование:# 15.09.2016 г КТ органов грудной клетки: легочные поля умеренно эмфизематозные, легочный рисунок фиброзно изменен, по легочным полям очаговые изменения от 0,3 до 1,63 см с неровными контурами (в количестве ~33) больше в верхних долях (мтс). Деструктивные изменения в левой ключице, передних отделах 5 ребра метастаз. +
22.09.2016 г КТ органов брюшной полости: метастазы в печени. +
22.09.2016 г остеосцинтиграфия: очаги патологической гиперфиксации РФП в костях свода черепа (теменная область справа), в левой ключице, в ребрах с обеих сторон, в грудном отделе позвоночника, в верхней трети правой плечевой кости, в подвздошных костях, в проекции проксимального метадиафиза правой большеберцовой кости. Сцинтиграфические признаки характерны для очагового поражения костной системы вторичного характера.
Пациентка консультирована химиотерапевтом, рекомендовано лекарственное противоопухолевое лечение: бисфосфонаты, МХТ по схеме: гемцитабин. +
Пациентке проведено 4 курса МХТ гемцитабином, получала лечение бисфосфонатами. В марте 2017 года появились жалобы на общую слабость, головокружение, шаткость походки. +
Пациентка направлена в поликлинику онкологического центра, индекс Карновского 70% на момент обращения.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический гастрит.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей нет.
* аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез отягощен по следующим заболеваниям: рак легкого, рак пищевода.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 78 кг, рост 167 см. Температура тела 35,1 °С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Данные осмотра молочных желез: без патологических особенностей. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 96/мин, АД 135/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
*Неврологический статус*: сознание ясное. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Умеренно выраженная головная боль. Тошноты, рвоты нет. ЧМН: зрачки Д=С, округлой формы, анизокории нет. Лицо симметрично. Глоточный рефлекс живой. Язык по средней линии. Двигательная сфера: без патологии. Сухожильные рефлексы Д=С, средней живости. Суставно-мышечное чувство сохранено. Системное головокружение и атаксия. Координаторные пробы выполняет с промахиванием с двух сторон. Менингеальные симптомы отрицательные. Высшие корковые функции не нарушены.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
- МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: сцинтиграфия костей скелета; рентгенография или КТ органов грудной клетки в двух проекциях; комплексное УЗИ
- сцинтиграфия костей скелета
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА. 2020г.
(1) - рентгенография или КТ органов грудной клетки в двух проекциях
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА. 2020г.
(1) - комплексное УЗИ
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, периферических лимфоузлов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Рак щитовидной железы T2N1M0. Состояние после комбинированного лечения в 1998 году. +
Прогрессирование заболевания в марте 1999 года: метастазы в лимфоузлы шеи слева. Состояние после хирургического лечения. +
Прогрессирование в 2006 году: метастазы в правый яичник, печень, асцит. Состояние после комбинированного лечения в 2006 году. +
Прогрессирование заболевания в сентябре 2016 года: метастазы в легкие, кости скелета, печень. Состояние после химиотерапии. +
Прогрессирование заболевания в марте 2017 года: метастазы в головном мозге.
- Рак щитовидной железы T2N1M0. Состояние после комбинированного лечения в 1998 году. +
Прогрессирование заболевания в марте 1999 года: метастазы в лимфоузлы шеи слева. Состояние после хирургического лечения. +
Прогрессирование в 2006 году: метастазы в правый яичник, печень, асцит. Состояние после комбинированного лечения в 2006 году. +
Прогрессирование заболевания в сентябре 2016 года: метастазы в легкие, кости скелета, печень. Состояние после химиотерапии. +
Прогрессирование заболевания в марте 2017 года: метастазы в головном мозге.Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: с 1998 года пациентка проходила лечение по поводу рака щитовидной железы, в период с 1999 года по 2017 год проходила лечение в связи с прогрессированием заболевания по органам.
* Описание МРТ головного мозга: МР-картина множественных объемных образований и поражения костей свода черепа в теменной области. Окклюзионная гидроцефалия на уровне 4-го желудочка и дислокация стволовых структур на указанном уровне. Данные комплексного обследования, подтверждающие распространенность процесса по другим органам.
* Неврологический дефицит: мозжечковая симптоматика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нейрохирургическое вмешательство с удалением симптомного метастаза и морфологическим подтверждением его для определения тактики дальнейшего лечения
- нейрохирургическое вмешательство с удалением симптомного метастаза и морфологическим подтверждением его для определения тактики дальнейшего лечения
При метастазах в ЦНС в отдельных случаях целесообразно проведение нейрохирургической резекции с последующей лучевой терапией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак щитовидной железы, 2018
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургического лечения (удаление симптомного метастаза из мозжечка)
- хирургического лечения (удаление симптомного метастаза из мозжечка)
Проведение хирургического лечения рекомендуется: при наличии симптомного метастатического очага более 3 см в диаметре. +
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей. +
Проведение хирургического лечения рекомендуется также для установления/уточнения морфологического диагноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: заключение консилиума после получения результатов гистологического исследования
- заключение консилиума после получения результатов гистологического исследования
Кусочки ткани мозга с метастазом медуллярного рака с вторичными изменениями (некроз, минерализация, оссификация). +
Иммуногистохимическое исследование: с целью уточнения диагноза проведено иммуногистохимическое исследование с антителами к CD56, PanCK, EGFR, EMA, CEA, NSE, хромогранину А, синаптофизину, кальцитонину, Ki-67.В клетках опухоли выявлена диффузная экспрессия CD56, PanCK, CEA, NSE, хромогранина А, синаптофизина, кальцитонина, индекс Ki-67 - 3%; экспрессия остальных маркеров в клетках опухоли отсутствует. Заключение: иммуноморфологические признаки опухоли соответствуют медуллярному раку щитовидной железы. +
Консультация онколога, нейрохирурга и радиотерапевта необходима для определения оптимальной тактики лечения в рамках мультидисциплинарного подхода.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: облучение всего головного мозга
- облучение всего головного мозга
Проведение облучения всего головного мозга рекомендуется: пациентам после хирургического удаления метастатического очага.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендовано
- рекомендовано
В настоящее время продолжаются клинические испытания по изучению эффективности применения в лечении таргетных препаратов, включающих сунитиниб, сорафениб, пазопаниб, вандетаниб. Клинические улучшения наблюдаются у пациентов получавших вышеуказанную таргетную терапию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендовано
- рекомендовано
Реабилитационные мероприятия у пациентов с метастазами в головной мозг проводятся после проведения лечения. +
Объем реабилитационных мероприятий определяется степенью выраженности неврологического дефицита и проводится в специализированных лечебно-реабилитационных отделениях.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: каждые 2–3 месяца
- каждые 2–3 месяца
Объём обследования включает выяснение жалоб, физикальное обследование, МРТ головного мозга с в/в контрастированием каждые 3 мес. Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с особенностями первичного заболевания, ставшего источником метастазирования в головной мозг.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА. 2020г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение по жизненным показаниям
- хирургическое лечение по жизненным показаниям
Проведение системной противоопухолевой терапии (химиотерапия и таргетная терапия) на первом этапе лечения рекомендуется пациентам с бессимптомным метастатическим поражением головного мозга при опухолях, чувствительных к лекарственному лечению и молекулярно-генетическими изменениями, определяющих возможность проведения таргетной терапии: у больных раком молочной железы (при наличии гиперэкспрессии Her-2); у больных немелкоклеточным раком легкого (при наличии EGFR мутации или ALK транслокации); меланомой (при наличии B-raf мутации).
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: осмотр глазного дна
- осмотр глазного дна
Офтальмологический осмотр необходим для уточнения наличия или отсутствия застойных явлений на глазном дне, с целью оценки степени внутричерепной гипертензии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)