Онкология - кейс 157 — задача № 157
Пациентка 70 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 70 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
Жалобы
на повышение уровня АД до 180/80 мм рт ст (максимальные цифры) в течение последнего месяца, чаще в утренние часы, умеренно выраженные головные боли. Снижение массы тела на 14 кг в течение последнего месяца. На опухолевое образование в правой лобно-теменной области.
Анамнез заболевания
В феврале 2011 года отметила появление опухолевого образования в правой лобно-теменной области, которое постепенно увеличивалось в размерах. При обследовании в онкодиспансере по месту жительства выполнена пункция образования правой лобно-теменной области, цитологическое заключение: метастаз БДУ (без диагностического уточнения).
Проведено комплексное обследование:
_МРТ головного мозга_: объемный процесс в правой лобно-теменной области 62х40х44 мм в диаметре с деструкцией костей свода черепа на уровне локализации, протяженностью до 38 мм, интракраниальный компонент до 12 мм глубиной.
_Сцинтиграфия скелета_: признаки вторичного очагового поражения костей свода черепа, 7 грудного позвонка, костей таза и 2 ребра слева.
_Рентгенологическое исследование органов грудной клетки_: патологии не выявлено.
По данным _УЗИ органов брюшной полости_ выявлены множественные очаги в печени.
С целью дообследования выполнено _КТ исследование органов брюшной полости_ с контрастным усилением: печень обычно расположена, поперечными размерами 20х12 см. Контуры четкие неровные. Плотность паренхимы на нижней границе нормы. В С7 определяется нечетко очерченное патологическое образование размерами 47х40х40 мм, накапливающее контрастный препарат наиболее интенсивно в артериальную фазу исследования, "сбрасывающее" контрастный препарат в паренхиматозную и отсроченную фазы с образованием гиперденсного ободка по периферии. Во всех сегментах печени определяются патологические очаги. Селезенка размерами 12.8х5.5х12.5 см, структура однородная. Воротная вена 12.4 мм, селезеночная вена-11 мм, верхняя брыжеечная вена - 11.4 мм. Пупочная вена - 4 мм. По другим органам без особенностей. *Заключение*: КТ-картина множественных очагов печени.
Выполнена _биопсия опухолевого образования_ в С7 печени (наиболее крупный очаг). *Гистологическое заключение*: гепатоцеллюлярный рак.
Пациентка направлена в онкологический центр для дальнейшего лечения.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: хронический гепатит С (1b). Синдром портальной гипертензии. Варикозное расширение вен пищевода II ст. Компенсированный фрагментированный субтотальный стеноз пищевода. Гастродуоденит. Гипертоническая болезнь II ст. 2 ст.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 50 кг, рост 165 см. Температура тела 36,5°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор снижен. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Данные осмотра молочных желез без патологии. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 77/мин, АД 130/95 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
_Неврологический статус_: в сознании, ориентирована. Общемозговая симптоматика в виде умеренно выраженной головной боли. Зрачки ОД=ОС, средней величины, фотореакции живые. Поверхностные и глубокие виды чувствительности не нарушены. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Менингеальные симптомы отрицательные. Местный статус: в правой лобно-теменной области отмечается опухолевое образование плотно-эластичной консистенции. Безболезненное при пальпации. Общими размерами 6,0х5,0 см.
Результаты инструментального метода обследования
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
На контрольных изображениях размеры и структура параоссального образования правой лобно-теменной области, размерами 62х40х44 мм в диаметре без динамики. Боковые желудочки мозга симметричны, умеренно расширены. Субарахноидальные пространства больших полушарий головного мозга, конвекситальные борозды расширены. Цереброспинальный переход и селлярная область без видимых изменений. После внутривенного введения контрастного вещества определяется диффузное контрастирование выше описанного образования правой лобно-теменной области. Других патологических образований, накапливающих контрастное вещество, не выявлено.
*Заключение*: пара-, эндооссальное образование правой лобно-теменной области.
Результаты инструментальных методов обследования
КТ головного мозга и костей черепа с контрастным усилением
В правой теменной кости определяется участок литической деструкции, с формированием внекостного компонента, который интенсивно накапливает контрастный препарат, размерами 6,0х4,0х4,5 см.
КТ-перфузия головного мозга с контрастным усилением
Отмечается значительно выраженное повышение скорости, объема кровотока и проницаемости гематоэнцефалического барьера в опухоли, исходящей из правой теменной кости.
*Заключение*: на исследуемом уровне выявляется высоко васкуляризированный метастаз в правой теменной области.
Анализ крови на альфафетопротеин
АФП =300 мМЕ/мл.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гепатоцеллюлярный рак. Метастазы в кости таза, позвоночника, в правую лобно-теменную область с экстра- и интракраниальным ростом
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
- МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 {plus} контраст).
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 2.4. Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Метастатическое поражение головного мозга, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: КТ-перфузия головного мозга с контрастным усилением; анализ крови на альфафетопротеин; КТ головного мозга и костей черепа с контрастным усилением
- КТ-перфузия головного мозга с контрастным усилением
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 2.4. Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Метастатическое поражение головного мозга, 2018г.
(1) - анализ крови на альфафетопротеин
Повышение уровня АФП более 25 нг / мл является показанием к углублённому обследованию: КТ / МРТ с контрастированием. Уровень маркёра значительно повышен (>400 нг / мл) примерно в 20 % случаев.
Практические рекомендации по лекарственному гепатоцеллюлярного рака RUSSCO (2018 г.). раздел 2 Диагностика.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОГО РАКА. RUSSCO, 2018
(1) - КТ головного мозга и костей черепа с контрастным усилением
КТ исследование головного мозга с контрастным усилением проводится при метастатическом поражении головного мозга с вовлечением в процесс костей черепа.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 2.4. Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Метастатическое поражение головного мозга, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гепатоцеллюлярный рак. Метастазы в кости таза, позвоночника, в правую лобно-теменную область с экстра- и интракраниальным ростом
- Гепатоцеллюлярный рак. Метастазы в кости таза, позвоночника, в правую лобно-теменную область с экстра- и интракраниальным ростом
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: в феврале 2011 года отметила появление опухолевого образования в правой лобно-теменной области. При обследовании в онкодиспансере по месту жительства выполнена пункция образования правой лобно-теменной области, цитологическое заключение: метастаз БДУ. Результаты комплексного обследования: МРТ головного мозга и КТ головного мозга и костей черепа: объемный процесс в правой лобно-теменной области 62х40х44 мм в диаметре с деструкцией костей свода черепа на уровне локализации, накапливающий контрастный препарат.
Сцинтиграфия скелета: признаки вторичного очагового поражения костей свода черепа, 7 грудного позвонка, костей таза и 2 ребра слева. +
КТ исследование органов брюшной полости с контрастным усилением: КТ-картина множественных очагов печени. +
Гистологическое заключение (биопсия опухолевого образования в С7 печени): гепатоцеллюлярный рак. Неврологический дефицит: общемозговая симптоматика.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: консилиума с участием нейрохирурга, онколога, радиотерапевта
- консилиума с участием нейрохирурга, онколога, радиотерапевта
Консультация онколога, нейрохирурга и радиотерапевта необходима для определения оптимальной тактики лечения в рамках мультидисциплинарного подхода.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 2. Диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Метастатическое поражение головного мозга, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: удаление метастаза из правой лобно-теменной области, пластика костного дефекта титановой пластиной
- удаление метастаза из правой лобно-теменной области, пластика костного дефекта титановой пластиной
Удаление метастаза (экстра- и интракраниального компонентов) с целью устранения неврологического дефицита. После удаления костного компонента метастаза, с целью устранения дефекта в области черепа, рекомедовано проведение дефекта титановой пластиной.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 3.1. Хирургическое лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Метастатическое поражение головного мозга, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: КТ головного мозга
- КТ головного мозга
В послеоперационном периоде после удаления опухоли обязательно выполнение КТ с контрастированием и без него, а также выполнение МРТ с контрастным усилением и без него в течение 24–72 часов.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 3.1. Хирургическое лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Метастатическое поражение головного мозга, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфологического исследования операционного материала
- морфологического исследования операционного материала
Выбор схемы противоопухолевого лекарственного лечения пациента с метастатическим опухолевым процессом в головном мозге зависит, в первую очередь, от морфологии первичной опухоли и ее биологических характеристик.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 2.3 Диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Метастатическое поражение головного мозга, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сорафениб 800 мг / сутки (по 400 мг × 2 раза / сутки) внутрь, длительно
- сорафениб 800 мг / сутки (по 400 мг × 2 раза / сутки) внутрь, длительно
Сорафениб — препарат выбора, достоверно увеличивающий выживаемость больных распространённым ГЦР. Начальная суточная доза препарата — 800 мг.
Практические рекомендации по лекарственному гепатоцеллюлярного рака RUSSCO (2018 г.), раздел 3.2. Системное лекарственное лечение ГЦР.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОГО РАКА. RUSSCO, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: каждые 2–3
- каждые 2–3
Эффективность терапии оценивается каждые 2–3 мес. от начала лечения или раньше в случае появления клинических признаков прогрессирования заболевания.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2020), раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Клинические рекомендации Минздрава России. Метастатическое поражение головного мозга, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ головного мозга с контрастным усилением, ЭГДС, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, КТ, 4‑х фазная и / или динамическая МРТ органов брюшной полости
с контрастным усилением; анализ крови на АФП
- МРТ головного мозга с контрастным усилением, ЭГДС, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, КТ, 4‑х фазная и / или динамическая МРТ органов брюшной полости
с контрастным усилением; анализ крови на АФПОбъём обследования включает выяснение жалоб, физикальное обследование, МРТ головного мозга с в / в контрастированием каждые 3 месяца.
Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с особенностями первичного заболевания, ставшего источником метастазирования в головной мозг.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2018), раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обязательно
- обязательно
Реабилитационные мероприятия у пациентов с метастазами в головной мозг проводятся после проведения лечения. Объем реабилитационных мероприятий определяется степенью выраженности неврологического дефицита и проводится в специализированных лечебно-реабилитационных отделениях.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 4. Реабилитация.
Клинические рекомендации Минздрава России. Метастатическое поражение головного мозга, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: циррозом печени любой этиологии, носители вируса гепатита B, С
- циррозом печени любой этиологии, носители вируса гепатита B, С
В группах риска развития ГЦР (цирроз печени любой этиологии, носительство вируса гепатита B, семейный анамнез ГЦР (для азиатов-мужчин — старше 40 лет и женщин — старше 50 лет)) целесообразно регулярное (каждые 6 мес.) УЗИ печени и определение уровня АФП.
Практические рекомендации по лекарственному гепатоцеллюлярного рака RUSSCO (2018 г.), раздел 2 Диагностика.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОГО РАКА. RUSSCO, 2018
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)