Онкология - кейс 158 — задача № 158
Женщина 60 лет обратилась к врачу-онкологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 60 лет обратилась к врачу-онкологу.
Жалобы
На примесь крови и слизи в кале, умеренные боли в гипогастрии.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 5 месяцев, когда проходила обследование по поводу ВБНК справа, была выявлена анемия(HGB=72 г/л). При обследовании на ФКС выявлена опухоль средне-ампулярного отдела прямой кишки. На МРТ выявлено 3 метастатических лимфоузла в мезорэктальной клетчатке до 2 см в диаметре, опухоль среднеампулярного отдела прямой кишки с прорастанием субсерозного слоя, около 4 см по протяжению. Пациентке выполнена конформная лучевая терапия РОД=2,4 Гр до СОД=50 Гр на зону опухоли и СОД=44 Гр на пути лимфооттока на фоне радиомодификации капецитабином.
Анамнез жизни
В анамнезе у пациентки 7 лет назад аппендэктомия по поводу острого аппендицита
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 68 кг, рост 161 см. Температура тела 36,6С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Молочные железы симметричны, без визуальных и пальпаторных симптомов опухолевой и иной патологии. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 17 уд в мин. Ро2 99%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 76 уд в мин, АД 125/70 мм рт. ст. +
Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
Результаты обследования
Физикальный осмотр с пальцевым исследованием
Язык влажный. Живот мягкий, не вздут, при пальпации безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. +
При пальцевом исследовании прямой кишки: на 8 см без патологии.
Определение уровня онкомаркеров РЭА, СА 19.9
РЭА-5,0 нг/мл (норма до 3 нг/мл), CA19.9-6,8 ед/мл (норма до 37 ед/мл),
Тотальная колоноскопия с биопсией
На 10 см от ануса определяется звездчатой формы рубец с фрагментом фибрина.
Позитронно-эмиссионная компьютерная томография ПЭТ/КТ
ПЭТ/КТ признаки образования прямой кишки.
Результаты обследования
Тотальная колоноскопия с биопсией
ФКС: На 10см от ануса определяется звездчатой формы рубец с фрагментом фибрина. +
Г/а: высокодифференцированная аденокарцинома с хроническим воспаления
Дополнительная информация
На основании данного гистологического заключения операционного материала: №117391-117408/19: стенка толстой кишки в проекции лигатуры и на остальном протяжении с хроническим воспалением, гиперплазией крипт, отеком- I степень регрессии опухоли (полная регрессия) TRG1 по Mandart. В 1 гистологически подтвержденном лимфатическом узле метастаз аденокарциномы с обширными очагами некроза, субтотальным замещением лимфоидной ткани, без признаков прорастания паранодальной капсулы урTхN1a. Линия резекции без признаков опухолевого роста. Лечебный патоморфоз
Заключение из исходной задачи
Диагноз
cT3N1M0G1 Состояние после неоадъювантного курса конформной лучевой терапии с РОД=2,4 Гр до СОД=50 Гр на зону опухоли и СОД=44 Гр на пути лимфооттока на фоне радиомодификации капецитабином с 08.08.19 по 06.09.2019г. I степень регрессии опухоли (полная регрессия) TRG1 по Mandart. урTхN1aМ0R0 ст.III кл. гр. 2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: тотальная колоноскопия с биопсией; определение уровня онкомаркеров РЭА, СА 19.9; физикальный осмотр с пальцевым исследованием
- тотальная колоноскопия с биопсией
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке прямой кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1) - определение уровня онкомаркеров РЭА, СА 19.9
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1) - физикальный осмотр с пальцевым исследованием
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценку нутритивного статуса.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тотальная колоноскопия с биопсией
- тотальная колоноскопия с биопсией
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке прямой кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: cT3N1M0 ст. III кл. гр 2. Состояние после неоадъювантного курса конформной лучевой терапии с РОД=2,4 Гр до СОД=50 Гр на зону опухоли и СОД=44 Гр на пути лимфооттока на фоне радиомодификации капецитабином
- cT3N1M0 ст. III кл. гр 2. Состояние после неоадъювантного курса конформной лучевой терапии с РОД=2,4 Гр до СОД=50 Гр на зону опухоли и СОД=44 Гр на пути лимфооттока на фоне радиомодификации капецитабином
Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, физикального обследования, инструментальной и лабораторной диагностики.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию малого таза, спиральную компьютерную томографию СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости
- магнитно-резонансную томографию малого таза, спиральную компьютерную томографию СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости
Рекомендуется выполнить МРТ малого таза перед планированием химиолучевой терапии и перед хирургическим лечением
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Рекомендуется до начала лечения выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства либо КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
(2)
Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки либо КТ органов грудной клетки.
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стационарных
- стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. №627 н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях ободочной кишки II-III стадии (хирургическое лечение)»
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое
- хирургическое
При локализованном и местнораспространенном раке прямой кишки II–III стадий (Т1-2N1-2M0, T3-4N0-2M0, T2N0M0 при нижнеампулярной локализации опухоли) рекомендуется проведение предоперационной лучевой/химиолучевой терапии и последующего радикального хирургического лечения в объёме тотальной или парциальной мезоректумэктомии
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: передняя резекция прямой кишки, превентивная илеостомия
- передняя резекция прямой кишки, превентивная илеостомия
Рекомендуется выполнять следующие стандартные объёмы оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки: чрезбрюшная резекция прямой кишки, низкая чрезбрюшная резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки, операция Гартмана, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Мобилизация прямой кишки должна выполняться только острым путём (в том числе с использованием электрохирургических и ультразвуковых инструментов высокой энергии) с соблюдением принципов тотальной или частичной мезоректумэктомии (необходим удаление мезоректума не менее 5 см дистальнее опухоли) с сохранением тазовых вегетативных нервов. Формирование колоректального анастомоза предпочтительно делать с использованием циркулярного сшивающего аппарата, для пересечения кишки – использовать линейно-режущие сшивающие аппараты.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибиотики
- антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации». «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: cT3N1M0G1 Состояние после неоадъювантного курса конформной лучевой терапии с РОД=2,4 Гр до СОД=50 Гр на зону опухоли и СОД=44 Гр на пути лимфооттока на фоне радиомодификации капецитабином с 08.08.19 по 06.09.2019г. I степень регрессии опухоли (полная регрессия) TRG1 по Mandart. урTхN1aМ0R0 ст.III кл. гр. 2
- cT3N1M0G1 Состояние после неоадъювантного курса конформной лучевой терапии с РОД=2,4 Гр до СОД=50 Гр на зону опухоли и СОД=44 Гр на пути лимфооттока на фоне радиомодификации капецитабином с 08.08.19 по 06.09.2019г. I степень регрессии опухоли (полная регрессия) TRG1 по Mandart. урTхN1aМ0R0 ст.III кл. гр. 2
Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, физикального обследования, инструментальной и лабораторной диагностики.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: адьювантную химиотерапию
- адьювантную химиотерапию
Рекомендовано назначать адъювантную химиотерапию в зависимости от проведения предоперационной химиолучевой терапии. В случаях предоперационного химиолучевого лечения, назначение адъювантной химиотерапии основано на результатах патоморфологического исследования. При ypT3-4N0 или ypТ1-4N+ проводится адъювантная химиотерапия по схеме XELOX или FOLFOX, суммарно до 6 месяцев терапии (включая и длительность предоперационного лечения). При ypT1-2N0 проводится адъювантная химиотерапия фторпиримидинами в монорежиме (в случае отсутствия высокого уровня микросателлитной нестабильности в опухоли). При ypT0N0 адъювантная химиотерапия не проводится. При pT3-4N0 или pT1-3N1-2 в случае, если лучевая терапия не была проведена до операции, адъювантная химиотерапия в таком случае назначается по рекомендациям лечения рака ободочной кишки
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
В первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 и 3 года, далее каждые 5 лет
- 1 и 3 года, далее каждые 5 лет
через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет с целью выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки. При выявлении полипов колоноскопия выполняется ежегодно. В случае если до начала лечения колоноскопия не была выполнена по причине стенозирующей опухоли, она производится через 3‑6 месяцев после ее резекции
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)