Акушерство и гинекология - кейс 59 — задача № 59

Правильный ответ: клиническое (физикальное) обследование – влагалищное исследование

• клиническое (физикальное) обследование – влагалищное исследование

  1) Понятие клинически (функционально) узкого таза связано с процессом родов: это клиническая ситуация, при которой отмечается несоответствие размеров головки плода и таза матери независимо от размеров таза.
  
  Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2.
  
  (1)
  
  2) Диагноз узкого таза и степень его сужения устанавливают на основании данных антропометрии, формы крестцового ромба Михаэлиса, измерения наружных размеров большого таза, влагалищного исследования, при наличии возможности – лучевых методов исследования (рентгенпельвиметрии, МРТ органов малого таза с измерением его размеров).
  
  (2)

Правильный ответ: ультразвуковое исследование (эхографическое исследование)

• ультразвуковое исследование (эхографическое исследование)

  1) Письмо Минздрава России от 23.05.2017 № 15-4/10/2-3402 О направлении клинических рекомендаций «Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе» (вместе с Клиническими рекомендациями (протоколом), утв. Российским обществом акушеров-гинекологов 14.04.2017).
  
  Раздел 3. Пункт 3.3.3 «Ультразвуковое исследование».
  
  2) РОАГ. Проект Клинических рекомендаций. «Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери», С.18.
  
  Рекомендовано при сомнительных данных клинического исследования о формировании диспропорции между размерами таза матери и головки плода в родах использовать УЗИ плода для оценки продвижения головки и прогнозирования исхода родов.
  
  Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
  
  Комментарий: при затруднении клинической оценки динамики продвижения головки плода в родах использование ультразвуковых критериев позволяет объективизировать оценку вероятности родоразрешения через естественные родовые пути.
  
  Ультразвуковые критерии оценки продвижения головки представлены в приложении Б2.
  
  https://roag-portal.ru/recommendations_obstetrics

Правильный ответ: Клинически узкий таз

• Клинически узкий таз

  Симптомы клинической несоразмерности размеров головки плода и таза роженицы:
  
  * длительное стояние головки над входом в таз, несмотря на хорошую родовую деятельность, большая родовая опухоль на головке;
  
  * положительный симптом Вастена и Цангемейстера при излившихся водах и прижатой ко входу в таз головке плода, полном или почти полном открытии маточного зева;
  
  * нарушение мочеиспускания вследствие прижатия мочеиспускательного канала головкой плода;
  
  * отечность наружных половых органов и краев маточного зева.
  
  Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2.
  
  (1)

Правильный ответ: заднем виде затылочного предлежания, заднем асинклитизме

• заднем виде затылочного предлежания, заднем асинклитизме

  При родах в заднем виде затылочного предлежания затылок плода обращен к крестцу. При влагалищном исследовании малый родничок определяют у крестца, а большой – у лона. Ультразвуковое исследование определяет под лоном опознавательные точки лица: глазницу, носовую кость.
  
  Акушерство: учебник / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. - 2-е изд., перераб. и доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. – С. 229.
  
  При разгибательных предлежаниях, при крупных размерах плода, при анатомических особенностях таза головка вставляется во вход таким образом, что одна из теменных костей оказывается глубже другой, а стреловидный шов отклоняется к лону (задний асинклитизм – Литцмана).
  
  Акушерство: учебник / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. - 2-е изд., перераб. и доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. – С. 868.

Правильный ответ: кесарева сечения в экстренном порядке

• кесарева сечения в экстренном порядке

  При 1-й степени несоразмерности размеров таза и головки и дополнительных осложнениях показано кесарево сечение.
  
  Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2.
  
  (1)

Правильный ответ: положительный

• положительный

  Для оценки признака Цангемейстера тазомером измеряют C. externa, затем переднюю брюшную браншу тазомера перемещают на наиболее выступающую часть головки плода (вторую браншу тазомера не переставляют). Если полученный размер больше величины C. externa, то признак Цангемейстера считают положительным (несоответствие размеров головки плода и таза матери).
  
  Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2.
  
  (1)

Правильный ответ: что передняя поверхность головки выступает над симфизом

• что передняя поверхность головки выступает над симфизом

  Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, диагностируют несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться не могут.
  
  Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2.
  
  (1)

Правильный ответ: отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки и энергичную родовую деятельность

• отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки и энергичную родовую деятельность

  III степень несоответствия:
  
  * особенности вставления головки, присущие форме сужения таза, часто механизм вставления головки не соответствует данной форме анатомически узкого таза;
  
  * выраженная конфигурация головки или отсутствие способности головки к конфигурации;
  
  * положительный признак Вастена;
  
  * выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря, роженица не может самостоятельно мочиться, примесь крови в моче;
  
  * преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг;
  
  * отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности;
  
  * симптомы угрожающего разрыва матки
  
  Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2.
  
  (1)

Правильный ответ: кесарева сечения

• кесарева сечения

  При появлении 3-4 признаков абсолютного несоответствия (в любых сочетаниях) показано немедленное родоразрешение путем операции КС в целях уменьшения травматизации плода.
  
  Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2.
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  Классификация клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода предусматривает три степени несоответствия (по Р.И. Калгановой).
  
  Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - (Серия "Национальные руководства"). - 1080 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6632-2.
  
  (1)

Правильный ответ: 6

• 6

  Диагностирование функциональной неполноценности таза возможно при открытии шейки матки 6 см и более.
  
  Акушерство: учебник / А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатко, А.И. Давыдов. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – С. 551.

Правильный ответ: 36-38

• 36-38

  МР-пельвиметрия является безопасным и эффективным методом измерения внутренних размеров таза, не связанным с лучевой нагрузкой и позволяющим установить диагноз анатомически узкого таза. Рекомендуемые сроки проведения: II-III триместр беременности, оптимально – после 36 недель.
  
  1) Письмо Минздрава России от 23.05.2017 № 15-4/10/2-3402 О направлении клинических рекомендаций «Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе» (вместе с Клиническими рекомендациями (протоколом), утв. Российским обществом акушеров-гинекологов 14.04.2017).
  
  Приложение. Методика пельвиметрии при магнитно-резонансной томографии органов малого таза (Быченко В.Г., Кулабухова Е.А.)
  
  2) РОАГ. Проект Клинических рекомендаций. «Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери», С. 43.