Аллергология и иммунология - кейс 26 — задача № 26

Правильный ответ: Атопический дерматит, распространенная форма, средне-тяжёлое течение в стадии обострения, осложнённый вторичной инфекцией

• Атопический дерматит, распространенная форма, средне-тяжёлое течение в стадии обострения, осложнённый вторичной инфекцией

  По распространенности воспалительного процесса на коже различают:
  
  - АтД ограниченный — с локализацией преимущественно на лице и площадью поражения кожи не более 5–10%;
  
  - АтД распространенный — с площадью поражения от 10 до 50%;
  
  - АтД диффузный — с обширным поражением более 50% поверхности кожных покровов.
  
  По стадиям течения АтД выделяют: обострение, неполную ремиссию и ремиссию.
  
  «Атопический дерматит» МЗ РФ Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2020
  Раздел 1.6 Классификация
  
  Клинические рекомендации. Атопический дерматит. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: определение аллерген-специфических IgE-антител в сыворотке крови

• определение аллерген-специфических IgE-антител в сыворотке крови

  Рекомендуется определение аллерген-специфических IgE-антител в сыворотке крови
  
  (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А-В – в зависимости от аллергена).
  
  Комментарии: исследование предпочтительно для детей:
  
  - с распространенными кожными проявлениями АтД;
  
  при невозможности отмены принимаемых антигистаминных препаратов, трициклических антидепрессантов, нейролептиков;
  
  - с сомнительными результатами кожных тестов или при отсутствии
  корреляции клинических проявлений и результатов кожных тестов;
  
  - с высоким риском развития анафилактических реакций на определенный аллерген при проведении кожного тестирования;
  
  - для пациентов грудного возраста;
  
  - в отсутствии аллергенов для проведения кожного тестирования, при наличии таковых для диагностики in vitro.
  
  Комментарии: кожное тестирование выявляет IgE-опосредованные аллергические реакции; проводится аллергологом у ребенка.
  
  Прием антигистаминных препаратов, трициклических антидепрессантов и нейролептиков снижает чувствительность
  кожных рецепторов и может привести к получению ложноотрицательных результатов, поэтому эти препараты необходимо отменить за 3, 7 дней и 30 суток, соответственно, до предполагаемого срока исследования.
  
  «Атопический дерматит» МЗ РФ Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2020
  раздел 2.3 Лабораторная диагностика
  
  Клинические рекомендации. Атопический дерматит. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: общий клинический анализ крови

• общий клинический анализ крови

  2.3 Лабораторная диагностика
  
  * Рекомендовано проведение общего клинического анализа крови.
  
  (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – C).
  
  Комментарии: (неспецифическим признаком может быть наличие эозинофилии, в случае присоединения кожного инфекционного процесса возможен нейтрофильный лейкоцитоз).
  
  * Рекомендовано проведение кожных тестов со стандартизованными аллергенами
  
  (прик-тест, скарификационные кожные пробы).
  
  (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – В).
  
  Комментарии: кожное тестирование выявляет IgE-опосредованные аллергические реакции; проводится аллергологом при отсутствии острых проявлений атопического дерматита у ребенка. Прием антигистаминных препаратов,трициклических антидепрессантов и нейролептиков снижает чувствительность кожных рецепторов и может привести к получению ложноотрицательных результатов, поэтому эти препараты необходимо отменить за 3, 7 дней и 30 суток, соответственно, до предполагаемого срока исследования.
  
  * Не рекомендуется определение концентрации общего IgE в сыворотке крови – данный метод имеет низкую диагностическую ценность (низкий уровень общего IgE не указывает на отсутствие атопии и не является критерием исключения диагноза АтД).
  
  (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – С).
  
  «Атопический дерматит» МЗ РФ Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2020
  раздел 2.3 Лабораторная диагностика
  
  Клинические рекомендации. Атопический дерматит. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020
  
  (1)

Правильные ответы: аллергическим контактным дерматитом; себорейным дерматитом

• аллергическим контактным дерматитом

  Атопический дерматит необходимо дифференцировать с чесоткой, себорейным дерматитом, аллергическим контактным дерматитом, ихтиозом, псориазом, иммунодефицитными состояниями (синдром Вискотта–Олдрича, синдром гипериммуноглобулинемии Е; Приложение Г2.).
  
  «Атопический дерматит» МЗ РФ Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2016
  Приложение Г2. Дифференциальная диагностика атопического дерматита.
  
  «Атопический дерматит у детей» МЗ РФ Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2016
  
  (1)

• себорейным дерматитом

  Атопический дерматит необходимо дифференцировать с чесоткой, себорейным дерматитом, аллергическим контактным дерматитом, ихтиозом, псориазом, иммунодефицитными состояниями (синдром Вискотта–Олдрича, синдром гипериммуноглобулинемии Е; Приложение Г2.).
  
  «Атопический дерматит» МЗ РФ Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2016
  Приложение Г2. Дифференциальная диагностика атопического дерматита.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Атопический дерматит (АтД), 2016
  
  (1)

Правильный ответ: топические глюкокортикостероиды средней и высокой активности + антигистаминные препараты 2-го поколения+ антимикробные препараты

• топические глюкокортикостероиды средней и высокой активности + антигистаминные препараты 2-го поколения+ антимикробные препараты

  У данной больной, тяжесть течения атопического дерматита соответствует 3-й ступени
  
  Схемы лечения
  
  При лечении больных атопическим дерматитом широкое применение нашел ступенчатый подход для выбора адекватной терапии [1]:
  
  * каждая последующая ступень лечения является дополнением предыдущей;
  
  * в случае присоединения инфекции к лечению необходимо добавить антисептические / антибактериальные препараты;
  
  * при неэффективности терапии необходимо исключить нарушение комплаентности и уточнить диагноз.
  
  «Атопический дерматит» МЗ РФ Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2020
  раздел 3.1 Консервативное лечение
  
  Клинические рекомендации. Атопический дерматит. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: топических ингибиторов кальциневрина

• топических ингибиторов кальциневрина

  Топические ингибиторы кальциневрина (местные иммуномодуляторы) включают пимекролимус, вк (Код ATX: D11AH02) в форме 1% крема и такролимус (Код ATX:
  
  D11AH01) в форме 0,03% и 0,1% мази. Пимекролимус рекомендован в наружной терапии легкого и среднетяжелого АтД у детей старше 3 месяцев. Такролимус применяется в виде 0,03% мази у детей старше 2 лет и в виде 0,1% мази (либо 0,03% мази) у пациентов старше 16 лет.
  
  (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А)
  
  Комментарии: противовоспалительная активность такролимуса соответствует__ __МГК III класса активности, а пимекролимуса — МГК I класса активности, в связи с__ __чем пимекролимус показан для лечения легких и среднетяжелых форм АтД, а__ __такролимус — среднетяжелых и тяжелых форм.
  
  «Атопический дерматит» МЗ РФ Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2020
  раздел 3.1 Консервативное лечение
  
  Клинические рекомендации. Атопический дерматит. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: поверхность гениталий

• поверхность гениталий

  Кортикостероиды лучше абсорбируются в областях воспаления и шелушения, чем нормальной кожи, и значительно легче проникают через тонкий роговой слой у младенцев, чем через кожу детей подросткового возраста. Кроме того, анатомические области с тонким эпидермисом значительно более проницаемы для МГК.
  
  Анатомические различия во всасывании (в % от общей абсорбированной дозы со всей
  
  площади поверхности тела) таковы:
  
  * Подошвенная поверхность ступни - 0,14 %;
  
  * Ладонная поверхность - 0,83 %;
  
  * Предплечье - 1,0 %;
  
  * Кожа головы - 3,5 %;
  
  * Лоб - 6,0 %;
  
  * Область нижней челюсти - 13 %;
  
  * Поверхность гениталий - 42 %.
  
  «Атопический дерматит у детей» МЗ РФ Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2016
  раздел 3.1 Консервативное лечение
  
  «Атопический дерматит у детей» МЗ РФ Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2016
  
  (1)

Правильный ответ: топические глюкокортикостероиды с антибактериальными и противогрибковыми свойствами

• топические глюкокортикостероиды с антибактериальными и противогрибковыми свойствами

  Топические МГК с антибактериальными и противогрибковыми свойствами рекомендуются пациентам с АтД, осложненным бактериальной или грибковой инфекцией кожи.
  
  (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А).
  
  Комментарии: во избежание распространения грибковой инфекции на фоне__ __антибиотикотерапии оправдано назначение комплексных препаратов, содержащих и__ __бактериостатический, и фунгицидный компоненты (например, бетаметазона__ __дипропионат + гентамицин + клотримазол, код АТХ D07XC01; натамицин +неомицин + гидрокортизон, Код ATX D07CA01) (Приложение Г6.). Существуют следующие аргументы к использованию комбинированных препаратов при лечении__ __АтД, осложненного вторичным инфицированием:
  
  * возможность эффективного лечения осложненных инфицированием аллергодерматозов, где использование монокомпонентных препаратов нежелательно;
  
  * большая приверженность пациентов лечению из-за упрощения схемы (меньшее количество используемых одновременно препаратов);
  
  * для атопического дерматита — возможность преодоления резистентности к ГКС, вызванной суперантигенами S. aureus;
  
  * уменьшение риска обострения процесса в начале лечения, когда из погибающих под воздействием антимикробного препарата микроорганизмов выделяется большое количество метаболитов, провоцирующих воспаление;
  
  * для некоторых препаратов: увеличение продолжительности действия за счет вазоконстрикторного эффекта ГКС (антимикробный агент дольше остается в очаге, медленнее абсорбируется и метаболизируется).
  
  «Атопический дерматит» МЗ РФ Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2020
  раздел 3.1 Консервативное лечение
  
  Клинические рекомендации. Атопический дерматит. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: ацикловир таблетки 200 мг взрослым и детям от 3 лет внутрь 5 раз в сутки

• ацикловир таблетки 200 мг взрослым и детям от 3 лет внутрь 5 раз в сутки

  Иммуносупрессивная терапия рекомендована при особенно тяжелом течении АтД и недостаточной эффективности всех других методов лечения. Вопрос о назначении этой терапии решает специалист аллерголог-иммунолог. Иммуносупрессивная терапия (циклоспорин; азатиоприн) эффективна для лечения тяжелых форм АтД, но токсичность и наличие большого количества побочных эффектов лечения ограничивает применение препаратов
  
  (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А).
  
  * Рекомендованы короткие курсы циклоспоринаж, вк , так как они обладают значительно меньшим кумулятивным эффектом по сравнению с длительной терапией (прием препарата в течение 1 года)
  
  (сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – С).
  
  Комментарии: Начальная доза циклоспорина (код ATX: L04AD01) 2,5 мг/кг в день, разделяется на 2 приема в сутки и принимается перорально. С целью снижения вероятности побочных эффектов суточная доза не должна превышать 5 мг/кг в сутки.
  
  «Атопический дерматит» МЗ РФ Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2020
  
  Клинические рекомендации. Атопический дерматит. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: Malassezia spp

• Malassezia spp

  В патогенезе АтД важную роль играет наследственная детерминированность, приводящая к нарушению состояния кожного барьера, дефектам иммунной системы (стимуляция Th2-клеток с последующей гиперпродукцией IgE), гиперчувствительности к аллергенам и неспецифическим раздражителям, колонизации патогенными микроорганизмами (Staphylococcus aureus, Malassezia furfur), а также дисбалансу вегетативной нервной системы с повышением продукции медиаторов воспаления.
  
  «Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология. Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем». Российское общество дерматовенерологов и косметологов 2016
  Раздел Атопический дерматит. Этиология и патогенез
  
  «Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология. Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем». Российское общество дерматовенерологов и косметологов 2016
  
  (1)

Правильный ответ: сухим кормом для рыб

• сухим кормом для рыб

  Сухой корм для рыб содержит дафнию, дающую перекрёстную реакцию с клещами домашней пыли, тараканами, морепродуктами.
  
  Примерами так называемых «паналлергенов» животного происхождения являются тропомиозин моллюсков и членистоногих, парвальбумин, обуславливающий перекрестные реакции на все виды рыбы, бычий сывороточный альбумин, липидтранспортирующий протеин и другие. Тропомиозин обусловливает перекрестные аллергические реакции на ингаляционные аллергены - клещей домашней пыли, таракана - и пищевые продукты - моллюски, креветки, раки. α – парвальбумины обнаружены в мышцах и других тканях рыб, земноводных, пресмыкающихся, а также в белом мясе птицы, в связи с чем обсуждается их возможная роль в перекрестных реакциях на рыбу и птицу
  
  «Федеральные клинические рекомендации. Пищевая аллергия» Министерство здравоохранения российской федерации. Союз педиатров России. 2021 г.
  Раздел Приложение Б1. Перекрестная пищевая аллергия. Стр.32
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Пищевая аллергия, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: сыром, вином, кефиром, пивом

• сыром, вином, кефиром, пивом

  «Федеральные клинические рекомендации. Пищевая аллергия» Министерство здравоохранения российской федерации. Союз педиатров России. 2021 г.
  Раздел Приложение Б1. Перекрестная пищевая аллергия. Стр.32
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Пищевая аллергия, 2021
  
  (1)