Скорая медицинская помощь

Мужчина 66 лет, доставлен родственниками в СОСМП.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 66 лет, доставлен родственниками в СОСМП.

Жалобы

на

* сильное головокружение,

* головную боль в затылочной области,

* неустойчивость при ходьбе,

* тошноту без рвоты.

Анамнез заболевания

Со слов, сегодня утром (около 10:00) на фоне повышения АД отметил возникновение вышеописанных жалоб. Родственниками доставлен в СОСМП.

Анамнез жизни

* В анамнезе гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, принимаемые препараты не помнит.

* Курит по 1 пачке в день, алкоголь употребляет по выходным.

* Профессиональных вредностей не имеет.

* Аллергическая реакция на амоксициллин в виде крапивницы.

Объективный статус

* Состояние средней тяжести. Вес 90 кг, рост 179 см. Температура тела 36,8оС. Кожные покровы влажные, теплые. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ясные. ЧСС 98/мин, АД 165/90 мм рт. ст. Живот не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. В сознании ШКГ 15 баллов, контактен, ориентирован. Поля зрения ориентировочно не нарушены. Зрачки среднего диаметра, симметричные. ФРЗ живые, симметричные. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагма, диплопии нет. Чувствительность на лице не нарушена. Язык без явной девиации. Глотание не нарушено. Речь дизартрична.

* Тонус мышц конечностей значимо не изменен. Сухожильные рефлексы симметричны. Патологические стопные знаки с 2-х сторон. Чувствительность значимо не нарушена. Координаторные пробы выполняет с мимопопаданием. Менингеальных знаков нет.

Результаты обследования

Клинический анализ крови

Наименование	Нормы	Результат
Гемоглобин	130,0 - 160,0 муж	145,0
Гематокрит	35,0 - 47,0	39,7
Лейкоциты	4,00 - 9,00	8,5
Эритроциты	4,00 - 5,70	4,17
Тромбоциты	150,0 - 320,0	258,0
Лимфоциты	17,0 - 48,0	17,8
Моноциты	2,0 - 10,0	5,1
Нейтрофилы	48,00 - 78,00	76,3 (п/я 2%)
Эозинофилы	0,0 - 6,0	1,2
Базофилы	0,0 - 1,0	0,6
СОЭ по Панченкову	2 - 20	212

Биохимический анализ крови

Показатели	Результат	Норма	Ед. измерения
общий белок	76	65-85	г/л
альбумин	46	35-52	г\л
креатинин	132	45-130	мкмоль/л:
мочевина	7.3	3.2-8.2	ммоль/л:
калий	3.9	3.8-5.3	ммоль/л
натрий	133	135-152	ммоль/л
билирубин общий	9	8.5-20.5	мкмоль\л
билирубин прямой	3		билирубин непрямой
6		аланин-аминотрансфераза	44
0-40	eu/l	аспартат-аминотрансфераза	48
0-40	eu/l	гаммаглутамилтрансфераза	14
7-40	eu/l	амилаза	4,7
3,3-9,0	мг\схл	глюкоза	6,1
3,0-6,1	ммоль\л

Коагулограмма

Протромбиновое (тромбопластин.) время	11.70	сек.	Протромбиновый индекс
93.31	%	(93.00 - 107.00)	Международное нормализов. отношение
1.00	(0.80 - 1.20)

Результаты обследования

МРТ головного мозга

*Заключение:* МР картина участка изменения МР-сигнала в правой гемисфере мозжечка по ишемическому типу.

Очаговые изменения интенсивности МР сигнала в веществе головного мозга, вероятно, дисциркуляторного характера. Смешанная заместительная гидроцефалия. Формирующееся «пустое» турецкое седло.

ЭКГ

Пульсоксиметрия

SpO2 97% ЧСС 82

Заключение из исходной задачи