Скорая медицинская помощь - кейс 199 — задача № 199
Женщина 76 лет доставлена в стационар бригадой скорой помощи в связи с гипергликемией ( глюкоза капиллярной крови 35 ммоль).
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 76 лет доставлена в стационар бригадой скорой помощи в связи с гипергликемией ( глюкоза капиллярной крови 35 ммоль).
Жалобы
Сбор жалоб невозможен в связи с тяжестью состояния.
Анамнез заболевания
Найдена на улице без сознания, прохожие вызвали скорую помощь.
Анамнез жизни
Сбор анамнеза невозможен в связи с тяжестью состояния.
Объективный статус
Общее состояние: тяжелое. Сознание: ШКГ 8. Конституция: гиперстеник, рост, см: 162, вес, кг: 92.0. Кожные покровы: сухие. Отеки: нет. Сердечно-сосудистая система:. сердечные тоны приглушены. Пульс: 98 уд/мин, АД: 80/50 мм рт. ст.
Дыхание: самостоятельное, дыхание жесткое, проводится во все отделы, частота дыхания 26. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Сатурация О2: 92%.Желудочно-кишечный тракт: язык обложен, на передней брюшной стенке следы от инъекций.
Без очаговой неврологической симптоматики.
На ЭКГ, предоставленной бригадой скорой помощи ритм синусовый с ЧСС 100, без очаговых ишемических изменений.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Количество | 50 мл |
| Цвет | соломенно-желтая |
| Прозрачность | мутная |
| Отн. плотность | 1.025 г/мл (1.012 - 1.025) |
| Нитриты | Не обнаружены |
| Белок п/к | 0,25 г/л |
| Глюкоза п/к | 40 ммоль/л |
| Кетоновые тела | {plus}{plus}{plus} |
Определение кислотно-основного состояния и газов крови
| рН | 7.100 | (7.350 - 7.450) | |
| рСО2 | *31.1* | mmHg | (35.0 - 45.0) |
| рО2 | *80.9* | mmHg | (80.0 - 100.0) |
| HCO3act | *8.7* | ммоль/л | (21.0 - 28.0) |
| O2 SAT | % | ||
| Калий | 3.10 | ммоль/л | (3.50 - 4.50) |
| Натрий | *148.0* | ммоль/л | (135.0 - 148.0) |
| Кальций ионизиров. | 1.14 | ммоль/л | (1.12 - 1.32) |
| 35.90 | ммоль/л | Лактат | |
| 2.00 | ммоль/л |
Биохимический анализ крови
| *Показатели* | *Результат* | *Норма* | *Ед**.и**змерения* |
| Общий белок | 78 | 65-85 | г/л |
| Альбумин | 48 | 35-52 | г\л |
| Креатинин | 150 | 45-130 | мкмоль/л: |
| Мочевина | 8.3 | 3.2-8.2 | ммоль/л: |
| Калий | 3.1 | 3.8-5.3 | ммоль/л |
| Натрий | 155 | 135-152 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 15 | 8.5-20.5 | мкмоль\л |
| Билирубин прямой | 3 | Билирубин непрямой | |
| 12 | Аланин-аминотрансфераза | 36 | |
| 0-40 | eu/l | Аспартат-аминотрансфераза | 34 |
| 0-40 | eu/l | Амилаза | 4,7 |
| 3,3-9,0 | eu/l | Глюкоза | 35,1 |
| 3,0-6,1 | eu/l |
Тропонин I высокочувствительный
0, 001 (0 - 0,005 нг /мл)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Кетоацидотическая кома
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение кислотно-основного состояния и газов крови; биохимический анализ крови; общий анализ мочи
- определение кислотно-основного состояния и газов крови
Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция
a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)
Na{plus} чаще нормальный, реже снижен или повышен
К{plus} чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита)
a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз
{nbsp}
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1) - биохимический анализ крови
Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция
a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)
Na{plus} чаще нормальный, реже снижен или повышен
К{plus} чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита)
a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз
{nbsp}
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1) - общий анализ мочи
Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция
a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)
Na{plus} чаще нормальный, реже снижен или повышен
К{plus} чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита)
a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз
{nbsp}
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: открывание глаз, словесный ответ, двигательная реакция
- открывание глаз, словесный ответ, двигательная реакция
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Кетоацидотическая кома
- Кетоацидотическая кома
ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ {plus}{plus}), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отделения реанимации
- отделения реанимации
Лечение тяжелого ДКА проводится в реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: устранение инсулиновой недостаточности
- устранение инсулиновой недостаточности
Основные компоненты:
* устранение инсулиновой недостаточности;
* борьба с дегидратацией и гиповолемией;
* восстановление электролитного баланса и КЩС;
* выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение).
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: NaCl 0,9%
- NaCl 0,9%
На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
* Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела;
* Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м;
* 0,9%-ный раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: катетеризацию подключичной и/или других центральных вен
- катетеризацию подключичной и/или других центральных вен
Инструментальные исследования и мероприятия:
1/ катетеризация центральной вены.
2/ почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления (ЦВД) (или другой метод оценки волемии), АД, пульса и t° тела каждые 2 часа; ЭКГ не реже 1 раза в сутки или ЭКГ-мониторинг; пульсоксиметрия.
3/ поиск возможного очага инфекции по общим стандартам
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 250 – 300
- 250 – 300
Дальнейшая скорость регидратации корректируется в зависимости от гидратации, диуреза и центрального венозного давления (ЦВД): при ЦВД< 4 см водн. ст. вводится 1 л жидкости в час, при ЦВД 5 -12 см водн. ст. – 0.5 л/ч, выше 12 см водн. ст. – 250 – 300 мл/ч.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,1-0,15
- 0,1-0,15
Начальная доза ИКД: 0,1-0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9% раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1-0,15 ед/кг/ч.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: раствор альбумина
- раствор альбумина
Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД {plus} 2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50% дозы); объем доводят до 50 мл 0,9% раствором NaCl.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,1
- 0,1
В последующие часы: ИКД по 0,1 ед/кг /ч в одном из вариантов:
Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД {plus} 2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50% дозы); объем доводят до 50 мл 0,9% раствором NaCl.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ≤ 6,9
- ≤ 6,9
Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови ≤ 6,9 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммоль/л. Обычно вводится 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2% раствора в/в медленно за 1 ч), максимальная доза не более 8 г бикарбоната (400 мл 2% раствора за 2 ч).
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)