Скорая медицинская помощь - кейс 18 — задача № 18
Мужчина 80 лет доставлен в стационар бригадой скорой помощи в связи с декомпенсацией сахарного диабета (глюкоза капиллярной крови 32 ммоль).
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 80 лет доставлен в стационар бригадой скорой помощи в связи с декомпенсацией сахарного диабета (глюкоза капиллярной крови 32 ммоль).
Жалобы
Сбор жалоб невозможен в связи с тяжестью состояния.
Анамнез заболевания
Найден сыном в квартире без сознания.
Анамнез жизни
В анамнезе гипертоническая болезнь, фибрилляция предсердий постоянная форма, сахарный диабет 2 типа на инсулинотерапии.
Объективный статус
Общее состояние: тяжелое. Сознание: ШКГ 8. Конституция: нормостеник, рост, см: 175, вес, кг: 75.0. Кожные покровы: сухие. Отеки: нет.Сердечно-сосудистая система: сердечные тоны приглушены. Пульс: 90 уд/мин, АД: 90/50 мм рт. ст.
Дыхание: самостоятельное. Аускультация легких: дыхание жесткое, проводится во все отделы, частота дыхания 24 в минуту. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Парциальное давление О2: 90%.Желудочно-кишечный тракт: язык обложен, на передней брюшной стенке следы от инъекций.
Без очаговой неврологической симптоматики, менингеальные симптомы отрицательные.
На ЭКГ, предоставленной БСМП, фибрилляция предсердий с ЧСС 90, без очаговых ишемических изменений.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Количество | 50 мл |
| Цвет | соломенно-желтая |
| Прозрачность | мутная |
| Отн. плотность | 1.030 г/мл (1.012 - 1.025) |
| Нитриты | Не обнаружены |
| Белок п/к | 0,5 г/л |
| Глюкоза п/к | 40 ммоль/л |
| Кетоновые тела | {plus}{plus}{plus} |
Определение кислотно-основного состояния и газов крови
| рН | 7.011 | (7.350 - 7.450) | |
| рСО2 | 46.1 | mmHg | (35.0 - 45.0) |
| рО2 | 76.9 | mmHg | (80.0 - 100.0) |
| HCO3act | 8.7 | ммоль/л | (21.0 - 28.0) |
| O2 SAT | 90.6 | % | |
| Калий | 3.10 | ммоль/л | (3.50 - 4.50) |
| Натрий | 150.0 | ммоль/л | (135.0 - 148.0) |
| Кальций ионизиров. | 1.14 | ммоль/л | (1.12 - 1.32) |
| Глюкоза | 35.90 | ммоль/л | |
| Лактат | 2.00 | ммоль/л |
Биохимический анализ крови
| *Показатели* | *Результат* | *Норма* | *Ед**.и**змерения* |
| Общий белок | 78 | 65-85 | г/л |
| Альбумин | 48 | 35-52 | г/л |
| Креатинин | 174 | 45-130 | мкмоль/л: |
| Мочевина | 8.3 | 3.2-8.2 | ммоль/л: |
| Калий | 3.1 | 3.8-5.3 | ммоль/л |
| Натрий | 156 | 135-152 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 15 | 8.5-20.5 | мкмоль\л |
| Билирубин прямой | 3 | Билирубин непрямой | |
| 12 | Аланин-аминотрансфераза | 36 | |
| 0-40 | eu/l | Аспартат-аминотрансфераза | 34 |
| 0-40 | eu/l | Амилаза | 4,7 |
| 3,3-9,0 | eu/l | Глюкоза | 35,1 |
| 3,0-6,1 | eu/l |
Диастаза в моче
400 Ед/л (10-490 Ед/л)
Тропонин I высокочувствительный
0,005 (0 - 0,005 нг /мл)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Кетоацидотическая кома
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови; определение кислотно-основного состояния и газов крови
- общий анализ мочи
Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция
a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)
Na{plus}чаще нормальный, реже снижен или повышен
К{plus}чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита)
a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз
{nbsp}
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1) - биохимический анализ крови
Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция
a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)
Na{plus} чаще нормальный, реже снижен или повышен
К{plus} чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита)
a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз
{nbsp}
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1) - определение кислотно-основного состояния и газов крови
Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция
a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)
Na{plus}чаще нормальный, реже снижен или повышен
К{plus}чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита)
a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз
{nbsp}
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ
Правильный ответ: открывание глаз, словесный ответ, двигательная реакция
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Кетоацидотическая кома
- Кетоацидотическая кома
ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ {plus}{plus}), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжелая
- тяжелая
Классификация ДКА по степени тяжести
a| *Показатели* 3+a| *Степень тяжести ДКА*
a| a| *легкая* a| *умеренная* a| *тяжелая*
a| Глюкоза плазмы (ммоль/л) a| >13 a| >13 a| >13
a| Калий сыворотки a| >3.5 a| >3.5 a| <3.5 до начала лечения
a| рН артериальной крови1 a| <7.3 a| <7.25 a| <7.0
a| Бикарбонат сыворотки (мэкв/л) a| 15 - 18 a| 10 - 15 a| <10
a| Кетоновые тела в моче a| + a| {plus}{plus} a| {plus}{plus}{plus}
a| Кетоновые тела в сыворотке a| ↑↑ a| ↑↑ a| ↑↑↑↑↑↑
a| Эффективная осмоляльность сыворотки (мосмоль/кг)2 a| Вариабельна a| Вариабельна a| Вариабельна
a| Анионная разница3 a| >10 a| >12 a| >14
a| САД, мм рт. ст. a|
a|
a| <90
a| ЧСС a|
a|
a| >100 или <60
a| Нарушение сознания a| Ясное a| Ясное или сонливость a| Сопор или кома
{nbsp}
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: устранение инсулиновой недостаточности
- устранение инсулиновой недостаточности
Основные компоненты:
* устранение инсулиновой недостаточности;
* борьба с дегидратацией и гиповолемией;
* восстановление электролитного баланса и КЩС;
* выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отмена инсулина больными
- отмена инсулина больными
Провоцирующие факторы:
* интеркуррентные заболевания, операции и травмы;
* пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина;
* недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина;
* манифестация СД, особенно 1 типа;
* врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина;
* хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками и др.;
* беременность.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: NaCl 0,9%
- NaCl 0,9%
На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
* Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела;
* Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м;
* 0,9%-ный раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 250 – 300
- 250 – 300
Дальнейшая скорость регидратации корректируется в зависимости от гидратации, диуреза и центрального венозного давления (ЦВД): при ЦВД< 4 см водн. ст. вводится 1 л жидкости в час, при ЦВД 5 -12 см водн. ст. – 0.5 л/ч, выше 12 см водн. ст. – 250 – 300 мл/ч.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,1-0,15
- 0,1-0,15
Начальная доза ИКД: 0,1-0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9% раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1-0,15 ед/кг/ч.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: раствор альбумина
- раствор альбумина
Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД {plus} 2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50% дозы); объем доводят до 50 мл 0,9% раствором NaCl.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,1
- 0,1
В последующие часы: ИКД по 0,1 ед/кг /ч в одном из вариантов:
Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД {plus} 2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50% дозы); объем доводят до 50 мл 0,9% раствором NaCl.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12 часов
- 12 часов
Анализ мочи на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)