Нейрохирургия - кейс 163 — задача № 163

Нейрохирургия

Больной 52 лет был избит неизвестными (со слов бригады СМП). Работниками бригады СМП был доставлен в стационар.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной 52 лет был избит неизвестными (со слов бригады СМП). Работниками бригады СМП был доставлен в стационар.

Жалобы

На сильную головную боль, сонливость, боль в области собственно раны, головокружение.

Анамнез заболевания

Сообщить о происшедшем не может – обстоятельства получения травмы не помнит.

Анамнез жизни

Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 2. Постоянно принимает Капотен 25 мг утром и вечером. Аллергоанамнез не отягощён. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки – курение, стаж 15 лет. ВИЧ, гепатиты, сифилис отрицает.

Объективный статус

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание поверхностное оглушение 13-14 баллов по ШКГ. Ушибленная рана теменной области справа, умерено кровоточит. Множественные ушибы, ссадины мягких тканей лица. Рефлексы на верхних и нижних конечностях средней живости, D=S. Зрачки OD=OS, фотореакция живая, содружественная. Менингеальной симптоматики нет, патологические стопные знаки отрицательны. Определяется наличие общемозговой симптоматики.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Показатель	Результат	Норма
Эритроциты, ×1012/л	4,33	м. 4,5-5,0
Гемоглобин, г/л	155	м. 132-164
ЦП	1,05	0,85-1,05
Ретикулоциты, ‰	2	2-12
СОЭ, мм/ч	5	м. 2-10
Тромбоциты, ×109/л	220,5	180-320
Гематокрит, %	42,7	м.40-48
Лейкоциты, ×109/л	6,98	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	1
1-5	Нейтрофилы сегментоядерные, %	58
47-72	Эозинофилы, %	3
1-5	Базофилы, %	1
0-1	Лимфоциты, %	31
20-40	Моноциты, %	6
2-10

Клинический анализ ликвора

Показатели	Значения
Относительная плотность	1006 г/л
Давление	125 мм вод. ст.
Цвет	Бесцветная
Цитоз в 1 мкл	1
Реакция, рН	7,31
Общий белок	0,16 г/л
Глюкоза	2,8 ммоль/л
Ионы хлора	121ммоль/л
Ионы магния	1,0 ммоль/л

Общий анализ мочи

Показатели	Значение
Прозрачность	прозрачная
Цвет	желтый
Относительная плотность (удельный вес)	1015 (1010-1025) г/л
Реакция мочи	5,5 (5,3-6,5)
Белок	отсутствует (до 0,033 г/л)
Глюкоза	отсутствуют (до 0,8 ммоль/л)
Кетоновые тела	отсутствуют
Билирубин	отсутствует
Уробилиноген	менее 34 мкмоль/л
Эритроциты	отсутствуют
Лейкоциты	отсутствуют
Эпителий плоск.	0-5 в поле зрения
Цилиндры гиалиновые	единичные
Цилиндры зернистые	отсутствуют
Цилиндры восковые	отсутствуют
Бактерии	отсутствуют
Грибы	отсутствуют
Кристаллы	отсутствуют
Слизь	отсутствуют
Оксалаты	отсутствуют

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Общий белок	70	64-82 г/л
Мочевина	4,6	2,5-6,4 ммоль/л
Креатинин	75	49-115 мкмоль/ л
АЛТ	40,0	10,0-49,0 Ед/л
АСТ	26,0	15,0-37,0 Ед/л
КФК	60,0	26,0-308,0 Ед/л
Глюкоза сыворотки	4,90	4,00-6,00 ммоль/л
Лактатдегидрогеназа	180,0	100,0-190,0 Ед/л
С-реактивный белок	11,2	0,0-9,0 мг/л

Результаты инструментальных методов обследования

Компьютерная томография головного мозга

На КТ головного мозга контузионных изменений головного мозга не выявлено. Целостность костей черепа и лицевого скелета не нарушена.

Диагностическая люмбальная пункция

Показатели	Значения
Относительная плотность	1006
Давление	125 мм вод/ст
Цвет	Бесцветная
Цитоз в 1 мкл	1
Реакция, рН	7,31
Общий белок	0,16 г/л
Глюкоза	2,8 ммоль/л
Ионы хлора	121 ммоль/л
Ионы магния	1,0 ммоль/л

Заключение из исходной задачи