Эндокринология - кейс 242 — задача № 242
На приём к участковому терапевту обратился пациент 73 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к участковому терапевту обратился пациент 73 лет.
Жалобы
* На сухость во рту,
* жажду,
* кожный зуд.
Анамнез заболевания
Около полугода периодически беспокоят сухость во рту, жажда и кожный зуд.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Пенсионер.
* Перенесённые заболевания: полтора года назад перенес ОИМ, проведено стентирование ПКА, принимает нифедипин 60 мг в сутки, индапамид 2,5 мг в сутки, эналаприл 20 мг в сутки, в анамнезе повышение АД до 180 и 110 мм.рт.ст.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит.
* Питается нерегулярно, употребляет сладости, жареные и копченные мясные продукты. Не нуждается в помощи при выполнении мероприятий повседневной активности.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Избыточного питания, рост 1,72 м, вес 96 кг, индекс массы тела 32 кг/м2, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пастозность голеней и стоп. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 68 в минуту. АД 135/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
Глюкоза плазмы натощак
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Глюкоза, ммоль/л | 10,4 |
| 3,5-6,1 | === |
Гликированный гемоглобин (HbA1c)
9,1%
Общий анализ мочи
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | цвет | Соломенно-желтый |
| Соломенно-желтый | Прозрачность | полная |
| полная | Реакция (РН) | нейтральная (7,0) |
| 5,5-7,0 | Относительная плотность | 1015 |
| 1015-1025 | Количество осадка | незначительное |
| незначительное | Белок | отрицательно |
| отрицательно | Глюкоза | 6 ммоль/л |
| отрицательно | Кетоновые тела | отрицательно |
| отрицательно | Билирубин | отрицательно |
| отрицательно | Уробилиноген | <17,0 мкмоль/л |
| <17,0 мкмоль/л | Клетки плоского эпителия | 0-1-2 в п/з |
| 0-1-2 в п/з | Клетки переходного эпителия | отсутствуют |
| Отсутствуют или единичные в п/зр | Клетки почечного эпителия | отсутствуют |
| Отсутствуют | Лейкоциты | 0-1-2 в п/зр |
| 0-5 в п/зр | Эритроциты неизмененные | отсутствуют |
| Отсутствуют | Эритроциты измененные | отсутствуют |
| Отсутствуют | Цилиндры гиалиновые | отсутствуют |
| Отсутствуют | Соли | отсутствуют |
| Отсутствуют | Слизь | отсутствует |
| Незначительное количество | актерии | отсутствуют |
| Отсутствуют | Дрожжевые грибки | отсутствуют |
| Отсутствуют | === |
Клинический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,8 |
| м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 | Гемоглобин (Hb), г/л | 136 |
| м. 130-160 + ж. 120-140 | Гематокрит (HCT),% | 42 |
| м. 39-49 + ж. 35-45 | Цветовой показатель (ЦП) | 0,94 |
| 0,8-1,0 | Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 |
| 80-100 | Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 |
| 26-34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 36,3 |
| 32,0-37.0 | Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 |
| 2-12 | Тромбоциты (PLT), *109/л | 210 |
| 180-320 | Лейкоциты (WBC), *109/л | 8,8 |
| 4-9 | *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % |
| 4 | 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % |
| 62 | 47-72 | Эозинофилы, % |
| 8 | 1-5 | Базофилы, % |
| 0 | 0-1 | Лимфоциты, % |
| 24 | 19-37 | Моноциты, % |
| 2 | 2-10 | СОЭ, мм/ч |
| 12 | м. 2-10 + ж. 2-15 | === |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Сахарный диабет 2 типа
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: глюкоза плазмы натощак; гликированный гемоглобин (HbA1c)
- глюкоза плазмы натощак
Диагноз сахарного диабета при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л, определенное дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
(1) - гликированный гемоглобин (HbA1c)
Диагноз сахарного диабета при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л, определенное дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Сахарный диабет 2 типа
- Сахарный диабет 2 типа
Диагноз сахарного диабета установлен на основании лабораторного обследования (уровень глюкозы плазмы натощак 10,4 ммоль/л, HbA1c – 9,1%). Данные анамнеза (постепенное развития заболевания), возраст пациента (73 года), данные клинического осмотра (ожирение 1 ст, отсутствие признаков острой метаболической декомпенсации), свидетельствуют о 2 типе сахарного диабета.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
(2)
(3)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инсулинорезистентности и дефекте секреции инсулина
- инсулинорезистентности и дефекте секреции инсулина
В основе сахарного диабета 2 типа лежит резистентность к инсулину и его относительная недостаточность.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8,0
- 8,0
Пожилой возраст пациента, наличие тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии определяют выбор индивидуальной цели терапии по HbA1c<8,0%
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метформин и агонист рецептора ГПП-1
- метформин и агонист рецептора ГПП-1
В этой клинической ситуации (исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень 1,1%) начинать лечение необходимо с комбинации двух препаратов, воздействующих на разные механизмы развития болезни. К рекомендованной (приоритетной) комбинации у больного с подтвержденным сердечно-сосудистым заболеванием и ожирением относится сочетание метформина (для снижения инсулинорезистентности) и агонистов рецепторов глюкогоноподобного пептида 1.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
(2)
(3)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пиоглитазона
- пиоглитазона
Тиазолидиндионы не показаны к назначению в пожилом возрасте, так как могут способствовать задержке жидкости и ухудшать течение сердечной недостаточности.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение аторвастатина
- назначение аторвастатина
У пациента с очень высоким сердечно-сосудистым риском уровень ХС ЛПНП не соответствует целевому, в связи с чем необходимо назначение статинов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
(2)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антиагрегантная
- антиагрегантная
Ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150 мг рекомендована для вторичной профилактики.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню HbA1c осуществляется каждые 3 мес. Оценивается темп снижения HbA1c.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не менее 1 раза в сутки в разное время
- не менее 1 раза в сутки в разное время
На пероральной сахароснижающей терапии рекомендуется проводить самоконтроль гликемии не менее 1 раза в сутки в разное время и 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альбуминурии
- альбуминурии
Мониторинг больных с сахарным диабетом включает контроль альбуминурии 1 раз в год.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Пациентам с сахарным диабетом 2 типа без диабетической ретинопатии показан ежегодный осмотр офтальмолога
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)