Гериатрия - кейс 83 — задача № 83
Женщина 82 лет обратилась на консультацию к врачу-гериатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 82 лет обратилась на консультацию к врачу-гериатру.
Жалобы
На общую слабость, «туман» перед глазами, боли в области левых бедра и голени из-за обширной гематомы, «синяки» на теле, а также шаткость при ходьбе, головокружение, нестабильность цифр АД.
Анамнез заболевания
Два месяца назад по рекомендации участкового кардиолога в связи с наличием фибрилляции предсердий на фоне ишемической болезни сердца пациентка начала прием варфарина по 5 мг в сутки. Одновременно с пероральными антикоагулянтами была назначена ацетилсалициловая кислота с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. В течение последнего месяца МНО (международное нормализованное отношение) не проверяла, забывала. Последние несколько дней, со слов сына, появились «синяки» на ногах больной, нарастала слабость. За сутки до визита в клинику появились носовые кровотечения, что заставило обратиться к врачу.
Анамнез жизни
До 55 лет считала себя здоровой. С 55 лет дебютировала гипертоническая болезнь. Максимальные цифры АД – 180/105 мм рт. ст. В настоящее время принимает комбинацию лозартана 100 мг и амлодипина 10 мг, уровень АД - 130-160/80-100 мм рт. ст. В 80 лет диагностирована фибрилляция предсердий на фоне ишемической болезни сердца. В связи с повышенным уровнем холестерина длительно получает аторвастатин в дозе 20 мг/сутки. Менопауза с 54 лет. В 74 года оперирована по поводу двусторонней катаракты. Со слов сына, с 77 лет отмечается нарушение памяти на текущие события, дезориентация, «спутанность» сознания.
За последние 6 месяцев похудела на 6 кг, что связывает с отсутствием аппетита и уменьшением количества потребляемой пищи. Отмечает запоры до 4 суток. Пьет менее 1 литра в сутки. До 79 лет не требовалась посторонняя помощь в выполнении бытовых дел, прогулках и передвижении по городу.
Последние 4 года обращается к сыну за помощью в покупке и готовке еды, уборке дома, стирке постельных принадлежностей, прогулках, финансовых операциях. С 80 лет – снижение слуха, подбором слухового аппарата не занималась. В течение последнего года дважды падала дома. Передвижение по городу прекратила, в связи со страхом заблудиться или упасть на улице. Вдова, проживает с сыном в квартире на 2 этаже в доме без лифта. При ходьбе пользуется тростью. Имеет среднеспециальное образование. Работала поваром в школьной столовой.
Объективный статус
На момент обследования состояние больной удовлетворительное. Сознание несколько спутанно, возбуждена. Кожные покровы бледные, на коже многочисленные гематомы и экхимозы, преимущественно на нижних конечностях. На внутренней поверхности бедер и левой голени гематомы размером до 12 см. Губы цианотичны, под языком гематома диаметром 1,5 см. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Ритм сердца - правильный, тоны приглушены. ЧСС – 109 в 1 минуту. АД – 95/55 мм рт. ст. Живот - мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное, моча светло-желтая. Стул обычного цвета, оформленный.
Шкала «Возраст не помеха» - 5 баллов (снижение слуха, снижение настроения, трудности перемещения, нарушение памяти и снижение веса). Базовая активность в повседневной жизни (индекс Бартел)– 55/100 баллов. Краткая батарея тестов физического функционирования – 5 баллов. Динамометрия – правая рука 10,7 и левая – 11,5 (снижение мышечной силы). Тест «встань и иди» - 38 сек. MMSE – 16 баллов. Оценка риска депрессии (PHQ) – 7 (вероятная депрессия). Индекс выраженности бессонницы - 17 баллов. Шкала оценки питания MNA – 22.
Результаты обследования
Оценка риска кровотечений по шкале HAS-BLED
4
Определение МНО (международное нормализованное отношение)
3
Определение уровня тромбоцитов и гемоглобина
Тромбоциты 120 000 в мкл, гемоглобин 116 г/л
Определение С – реактивного белка
6 мг/л
Определение витамина 25(ОН)D
>8 нг/мл
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня тромбоцитов и гемоглобина; оценка риска кровотечений по шкале HAS-BLED; определение МНО (международное нормализованное отношение)
- определение уровня тромбоцитов и гемоглобина
В случае развития геморрагических осложнений у больных ФП/ТП на терапии АКГ рекомендовано оценить гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, клиренс креатинина.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1) - оценка риска кровотечений по шкале HAS-BLED
Артериальная гипертензия, прием варфарина, лабильное МНО, возраст старше 65 лет – по 1 баллу.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1) - определение МНО (международное нормализованное отношение)
Всем пациентам, получающим терапию АВК рекомендован контроль МНО не реже 1 раза в 4-6 недель.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5 баллов по краткой батарее тестов физического функционирования
- 5 баллов по краткой батарее тестов физического функционирования
7 и менее баллов по краткой батарее тестов физической активности свидетельствует о наличии старческой астении.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано
- не показано
Рутинное сочетание АКГ c антитромбоцитарными препаратами повышает риск кровотечений, поэтому не рекомендовано больным ФП и ТП в отсутствии иных показаний
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: передозировку варфарина при отсутствии контроля МНО
- передозировку варфарина при отсутствии контроля МНО
Узкое терапевтическое окно и риск передозировки с развитием кровотечений требуют постоянного контроля уровня гипокоагуляции на фоне приема варфарина. Лабораторным критерием является показатель МНО, целевое терапевтическое значение которого определено на основании многолетнего опыта наблюдения за пациентами, получающими монокумарины при разных заболеваниях.
Система гемостаза. Теоретические основы и клиническая практика : национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына, С. В. Игнатьева. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 944 с. - ISBN 978-5-9704-8497-5, DOI: 10.33029/9704-8497-5-THS-2024-1-944.
(1)
В процессе приема тех доз, которые назначены для лечения, могут развиваться незначительные кровотечения. При небольших кровотечениях необходимо понизить дозу лекарственного средства или на определенный срок прекратить терапию (до того момента, пока МНО не достигнет необходимого уровня).При развитии тяжелого кровотечения лечение передозировки необходимо начинать с внутривенного введения витамина K. Также пациенту назначают активированный уголь, СЗП или концентрат факторов свертывания.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: когнитивные нарушения
- когнитивные нарушения
При сниженной когнитивной функции у пациентов, принимающих варфарин, препаратами выбора являются ПОАК (новые пероральные антикоагулянты) в связи с риском плохого контроля МНО.
Антитромботическая терапия в пожилом и старческом возрасте: согласованное мнение экспертов. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: синяки в необычных местах и необычного вида
- синяки в необычных местах и необычного вида
Физические индикаторы:
• жалобы на жестокое физическое обращение
• необъяснимые падения и травмы
• ожоги и синяки в необычных местах или необычного вида
• порезы, следы на пальцах или другие доказательства физического ограничения
• избыточный или недостаточный прием лекарств
• истощение или обезвоженность организма без связи с заболеванием
• свидетельства неадекватного ухода или плохой гигиены
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по предупреждению жестокого обращения с пожилыми людьми в учреждениях здравоохранения, 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: опрашивать пациента наедине, задавая прямые вопросы о возможном физическом насилии, ограничениях, отсутствии ухода
- опрашивать пациента наедине, задавая прямые вопросы о возможном физическом насилии, ограничениях, отсутствии ухода
При подозрении на нарушение прав пожилого пациента рекомендовано:
1. опрашивать пациента наедине, задавая прямые вопросы о возможном физическом насилии, ограничениях, отсутствии ухода;
2. предположительного виновника насилия также опрашивать отдельно;
3. уделить пристальное внимание отношениям между пациентом и предполагаемым виновником;
4. провести всестороннее гериатрическое обследование пациента, учитывая медицинские, функциональные и когнитивные факторы;
5. спросить пациента о его формальных и неформальных социальных связях.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по предупреждению жестокого обращения с пожилыми людьми в учреждениях здравоохранения, 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: замены варфарина на новые оральные антикоагулянты
- замены варфарина на новые оральные антикоагулянты
Пожилым пациентам с неклапанной ФП и КК >30 мл/мин предпочтительно назначать апиксабан, ривароксабан или дабигатрана этексшат, нежели варфарин.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отменить
- отменить
Рутинное сочетание АКГ c антитромбоцитарными препаратами повышает риск кровотечений, поэтому не рекомендовано больным ФП и ТП в отсутствии иных показаний.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Не рекомендуется назначение АСК с целью первичной профилактики ССЗ пациентам со старческой астенией в виду неблагоприятного отношения риск/польза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выраженная
- выраженная
< 60 баллов по шкале Бартел соответствуют выраженной степени зависимости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: потребление белка с пищей не менее 1,0-1,5 г на 1 кг массы тела
- потребление белка с пищей не менее 1,0-1,5 г на 1 кг массы тела
Пациентам с синдромом старческой астении рекомендовано увеличение потребления белка до 1,0-1,5 г / кг массы тела в сутки с целью лечения и профилактики саркопении.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выраженные когнитивные нарушения
- выраженные когнитивные нарушения
Результат пациентки 16 баллов соответствует выраженным когнитивным нарушениям.
Ключ (интерпретация):
Общий балл по шкале составляет максимум 30 баллов.
* 28-30 баллов - норма,
* 27-25 баллов - недементные когнитивные расстройства,
* 24 балла и менее - деменция (ориентировочно 20 - 24 балла - деменция легкой степени выраженности;
* 11-19 баллов - деменция умеренной степени выраженности;
* 0-10 баллов - тяжелая деменция).
Шкала позволяет оценить тяжесть когнитивных расстройств только ориентировочно, в частности это касается диагностики деменции, при верификации которой ключевым моментом является подтверждение нарушений функционального статуса и повседневной активности
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)