Гастроэнтерология - кейс 149 — задача № 149
Пациентка П. 18 лет на приёме у врача-гастроэнтеролога.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка П. 18 лет на приёме у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
- ноющие боли в околопупочной области
- вздутие, урчание в животе после еды
- обильный кашицеобразный зловонный стул до 4-6 раз в сутки
- снижение массы тела на 6 кг за год
- сухость кожных покровов, появление мокнущих трещин в уголках рта
- боли в костях и суставах, частые переломы
- множественный кариес
- общая слабость
Анамнез заболевания
Считает себя больной с детства, когда появились периодическая ноющая боль в околопупочной области, вздутие живота, обильный жидкий стул до 2-3 раз в сутки, усиливающиеся после приёма в пищу хлебо-булочных, макаронных изделий, слабость, повышенная утомляемость. Принимала спазмолитики, антидиарейные средства без положительного эффекта. В последнее время отмечает ухудшение состояния: усиление болей в животе, учащение стула до 5-6 раз в сутки, снижение массы тела на 6 кг за год, боли в костях и суставах, что заставило больную обратиться на консультацию к гастроэнтерологу.
Анамнез жизни
* Родилась в Тульской области
* В детстве болела рахитом, отставала в физическом развитии
* Не замужем
* Образование: среднее.
* Не работает, учится в колледже
* Вредные привычки: отрицает.
* Семейный анамнез не отягощен.
* Аллергологический анамнез: не отягощён
Объективный статус
* Общее состояние средней тяжести. Температура тела 36,6 ºС.
* Астенического телосложения. Рост – 170 см. Вес - 50 кг. ИМТ - 17 кг/м²
* Кожные покровы бледные, сухие.
* Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отёки голеней.
* При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук.
* При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту.
* Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 76 в минуту, АД 130 и 80 мм рт. ст.
* Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в околопупочной области
* Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный
* Печень, селезенка не увеличены
* Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
* Мочеиспускание не изменено
Результаты определения в крови антител к
Тканевой трансглутаминазе
| Показатель|Результат|Норма | Антитела к тканевойтрансглутаминазе Ig | 60.05 МЕ/мл |
| ( 0.00 - 20.00) | Антитела к тканевойтрансглутаминазе Ig | 76 |
| ( 0.00 - 20.00) |
Эндомизию
| Показатель|Результат|Норма | Антитела к эндомизию, | 1:1280|менее 1:5 |
Деамидированным пептидам глиадина
| Показатель|Результат|Норма | Антитела к деамидированному глиадину Ig | 60,8|0-10 МЕ/мл |
Кори
| Показатель|Результат|Норма | Антитела к кори Ig | 4,5|0,15 МЕ/мл – 5 МЕ/мл. |
Хорионическому гонадотропину человека
| Показатель|Результат|Норма | Антитела к ХГЧ Ig | отрицат.|отрицат. |
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
*Заключение*: антральный гастрит с очаговой атрофией, бульбит, дуоденогастральный рефлюкс. Исчезновение циркулярных складок слизистой двенадцатиперстной кишки, микронодулярная структура слизистой.
Морфологическая диагностика
При морфологическом исследовании выявлено увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ), атрофия ворсинок и гиперплазия крипт.
Результаты обследования
Биохимический анализ крови
| Показатель|Результат|Норма | Общий белок | 50,2|57-82 |
| Альбумин | 27,6|32-48 | Глюкоза |
| 4,1|4,1-5,9 | Общ.билирубин | 9,5|3-21 |
| Пр. билирубин | 3,3|0-5 | АСТ |
| 19|0-34 | АЛТ | 20|5-49 |
| ГГТ | 19|0-73 | Щелочная фосфатаза |
| 194|70-360 | Креатинин | 0,82|0,5-1,3 |
| Мочевая кислота | 380|150-420 | Азот мочевины |
| 7,2|3,2-8,2 | Натрий | 150|132-150 |
| Калий | 3,8|3,5-5,5 | Кальций|1,03|2,08-2,65 |
| Железо | 7,2|9,0-30,4 | Трансферрин |
| 2,16|2,0-3,6 | % насыщения | 20|20-55 |
| Амилаза | 41,2|30-118 | Холестерин |
| 3,2|3,2-5,6 | Триглицериды | 0,5|0,41-1,7 |
| Липопротеиды высокой плотности | 1,54|>1,56 | Липопротеиды очень низкой плотности |
| 0,20|0,19-0,77 | Липопротеиды низкой плотности | 2,5|<4,2 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Целиакия, симптомная (типичная) форма, период манифестации. Железодефицитная анемия. Остеопения. Белковая недостаточность
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: тканевой трансглутаминазе; деамидированным пептидам глиадина; эндомизию
- тканевой трансглутаминазе
Диагностически значимым является выявление антител класса IgА, образующихся в слизистой оболочке. Общий уровень IgA должен обязательно определяться при первичном серологическом обследовании. В случае выявлении низкого уровня общего IgA, дальнейшее серологическое обследование должно строиться на определении специфических антител класса IgG.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021 г
(1) - деамидированным пептидам глиадина
Более специфичным маркером целиакии, по сравнению с АGА, могут быть антитела к деамидированным пептидам глиадина (aDPG).
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021 г
(1) - эндомизию
Антитела к эндомизию (EMA) в качестве своего субстрата также имеют тканевую трансглутаминазу, расположенную в межклеточном веществе, окружающем гладкомышечные элементы собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: морфологическая диагностика; эзофагогастродуоденоскопия
- морфологическая диагностика
Для постановки диагноза целиакии положительные результаты серологического исследования должны подкрепляться результатами гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки. В ходе эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) необходимо произвести забор биоптатов из луковицы и нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021 г
(1) - эзофагогастродуоденоскопия
Заподозрить целиакию при проведении эндоскопического исследования можно на основании таких макроскопических признаков, как уплощение или исчезновение циркулярных складок слизистой двенадцатиперстной кишки, появление поперечной исчерченности складок, ячеистого рисунка или микронодулярной структуры слизистой
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биохимический анализ крови
- биохимический анализ крови
Обследование в ходе диспансерного наблюдения: опрос, осмотр, измерение роста и массы, копрограмма, клиническое исследование крови, биохимическое исследование крови (общий белок, печеночные пробы, глюкоза, кальций, фосфор, железо, холестерин, триглицериды)
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021 г
(1)
У больных с целиакией наблюдается развитие железодефицитной или В12 дефицитной анемии, кровотечений как следствие нарушения всасывания микроэлементов и витаминов.
Раздел «Классификация»
(2)
При нарушениях белкового и водно-электролитного обмена рекомендована посиндромная парентеральная коррекции. В тяжелых случаях требуется кратковременное проведение парентерального питания
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Целиакия, симптомная (типичная) форма, период манифестации. Железодефицитная анемия. Остеопения. Белковая недостаточность
- Целиакия, симптомная (типичная) форма, период манифестации. Железодефицитная анемия. Остеопения. Белковая недостаточность
Диагноз целиакии верифицирован на основании клинических, лабораторных, эндоскопических и морфологических данных:
- боли в животе, диарея, обильный зловонный стул, вздутие живота, боли в костях, частые переломы;
- выявлены антитела к тканевой трансглутаминазе, эндомизию, деамидированному глиадину, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипокальциемия, снижение уровня сывороточного железа;
- при ЭГДС видно исчезновение циркулярных складок слизистой двенадцатиперстной кишки, микронодулярная структура слизистой;
- при морфологическом исследовании выявлено увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ), атрофия ворсинок и гиперплазия крипт.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021 г
(1)
Раздел «Лабораторная диагностика»
(2)
Раздел «Инструментальная диагностика»
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: белкового обмена
- белкового обмена
При нарушениях белкового и водно-электролитного обмена рекомендована посиндромная парентеральная коррекции. В тяжелых случаях требуется кратковременное проведение парентерального питания
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: остеопороза
- остеопороза
Больных с впервые установленным диагнозом целиакии рекомендуется обследовать и назначить лечение в отношении дефицитов микронутриентов (железа, кальция, фолиевой кислоты, витамина D, витамина В12)
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аллелей HLA-DQ2/DQ8
- аллелей HLA-DQ2/DQ8
Генетическое исследование предполагает определение наличия у пациента характерных аллелей HLA-DQ2/DQ8.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: строгой безглютеновой диете
- строгой безглютеновой диете
В основе диетотерапии лежит полное исключение из рациона питания продуктов, содержащих глютен или его следы. Принципиально важным является отказ от употребления не только тех продуктов, которые содержат «явный» глютен (хлеб, хлебобулочные и кондитерские изделия, макаронные изделия, пшеничная/манная, ячневая/перловая крупы), но и тех, которые содержат «скрытый» глютен, который используется в качестве пищевой добавки в процессе производства.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: железодефицитная анемия
- железодефицитная анемия
При железодефицитной анемии назначают препараты железа и фолиевой кислоты
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: белковая
- белковая
При нарушениях белкового и водно-электролитного обмена рекомендована посиндромная парентеральная коррекции. В тяжелых случаях требуется кратковременное проведение парентерального питания
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кальция и витамина D
- кальция и витамина D
При нарушениях обмена кальция (рахитоподобный синдром, гипокальциемические судороги, остеопения) назначают препараты кальция и витаминаD.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: остеопороз
- остеопороз
Поздняя диагностика значительно увеличивает риск развития серьезных осложнений, таких как бесплодие, остеопороз, неврологические нарушения и онкологические заболевания (в частности, Т-клеточной лимфомы тонкой кишки).
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Целиакия, 2021 г
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)