Фтизиатрия - кейс 276 — задача № 276

Правильные ответы: посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста; исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР; исследование мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований

• посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста

  Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)
  
  Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами.
  
  (2)

• исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР

  Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

• исследование мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований

  При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Приложение В. Информация для пациентов
  
  (1)

Правильные ответы: фибробронхоскопию; диагностическую пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным; компьютерную томографию легких и средостения

• фибробронхоскопию

  Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

• диагностическую пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным

  Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении{asterisk}{asterisk} (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 2.5. Иные диагностические исследования
  
  (1)

• компьютерную томографию легких и средостения

  Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: Милиарный туберкулез легких; инфильтрации

• Милиарный туберкулез легких; инфильтрации

  Диагноз выставлен на основании- острого развития заболевания с выраженными симптомами интоксикации, нарастающей дыхательной недостаточностью. КТ-картина органов грудной полости – по всем сегментам обоих легких отмечаются выраженные интерстициальные изменения за счет утолщения междольковых и межальвеолярных перегородок, сближения и деформации мелких бронхов. На этом фоне по всем сегментам визуализируется густая равномерная однотипная очаговая диссеминация 1-2 мм, сопровождающая бронхо-содистые пучки по типу «дерева в почках», с уменьшением их количества в апико-каудальном направлении. Основное количество очагов отмечается в верхних отделах. Междольковый, внутридольковый интерстиций уплотнены, формируя зоны «матового стекла Фибробронхоскопия - в просвете умеренное количество жидкого слизистого секрета, располагающегося в устьях сегментарных бронхов. Слизистая трахеи и главных бронхов умеренно диффузно отечна, гиперемирована.
  
  Заключение: Двусторонний простой диффузный эндобронхит 1-2 ст.Проведено исследование БАЛЖ на МБТ: М. люминесценции выявлены КУМ+. М.ПЦР обнаружена ДНК МБТ, устойчивости к рифампицину не определено. Иммунодиагностика с АТР – папула 4 мм.
  
  Милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. При рентгенологическом исследовании легких определяется двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 1.5. Классификация заболевания и состояния
  
  (1)

Правильный ответ: гематогенным

• гематогенным

  Для гематогенной диссеминации характерны множественные очаговые тени, которые расположены в обоих лёгких относительно симметрично.
  
  Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства")
  
  (1)
  
  Множественные мелкие (не более 2 мм в диаметре) однотипные очаги, которые симметрично располагаются от верхушек до базальных отделов лёгких. Такая тотальная мелкоочаговая диссеминация - характерный рентгенологический признак милиарного туберкулёза
  
  (2)

Правильный ответ: лекарственно-чувствительный

• лекарственно-чувствительный

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза для лечения туберкулеза у пациентов без бактериовыделения и риска МЛУ ТБ: с впервые выявленным туберкулезом.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 3.1. Химиотерапия
  
  (1)

Правильный ответ: продолжение лекарственно-чувствительного

• продолжение лекарственно-чувствительного

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии бактериовыделения : при установленной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину (по данным теста лекарственной чувствительности от начала настоящего курса химиотерапии.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 3.1. 1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
  
  (1)

Правильный ответ: 120 и 150;
к изониазиду и рифампицину

• 120 и 150;
  к изониазиду и рифампицину

  Решением врачебной комиссии фаза интенсивной терапии по лекарственно-чувствительному режиму химиотерапии может быть продлена до приема 120 и 150 суточных доз в случаях распространенного и осложненного туберкулеза, только при ежемесячном подтверждении чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
  
  (1)

Правильный ответ: назначение пиридоксина в дозе 200 мг/сутки

• назначение пиридоксина в дозе 200 мг/сутки

  Для предупреждения побочных эффектов (невритов) одновременно с изониазидом назначают пиридоксин (витамин В6)
  
  Фармакология : учебник / Д. А. Харкевич. - 13-е изд. , перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
  
  (1)
  
  Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов связаны, в частности, с угнетением процесса образования пиридоксальфосфата. Для предупреждения побочных эффектов (например, невритов) назначают пиридоксин.
  
  Контроль качества лекарственных средств : учебник / Т. В. Плетенёва, Е. В. Успенская ; под ред. Т. В. Плетенёвой. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2022
  
  (1)
  
  Периферическая нейропатия – пиридоксин назначается в максимальной суточной дозе ( 200 мг в день)
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению первичного туберкулезного комплекса у детей. 2013 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 2

• 2

  Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза проводить длительностью не менее 6 месяцев для эффективного подавления сохраняющейся микробной популяции: длительность интенсивной фазы – не менее 2 месяцев;
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
  
  (1)

Правильный ответ: 1

• 1

  Определение содержания в крови билирубина, АЛТ, АСТ, проводимое в фазе интенсивной терапии не реже 1 раза в месяц
  
  Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
  
  (1)

Правильный ответ: I

• I

  I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями.
  
  Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: клапанной бронхоблокации

• клапанной бронхоблокации

  Рекомендуется назначение клапанной бронхоблокации для лечения деструктивных изменений у пациентов с туберкулезом легких (в первую очередь, инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких) при: длительно незакрывающейся деструкции при адекватной химиотерапии.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
  
  Раздел 3.3. Подраздел 1. Коллапсотерапия.
  
  (1)