Фтизиатрия - кейс 277 — задача № 277
Пациент Ч. 53 лет, обратился к фтизиатру в связи с ухудшением самочувствия.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Ч. 53 лет, обратился к фтизиатру в связи с ухудшением самочувствия.
Жалобы
На повышение температуры тела до субфебрильной, слабость, утомляемость, потливость, снижение аппетита, одышку при физической нагрузке, кашель с выделением слизистой мокроты в небольшом количестве.
Анамнез заболевания
В возрасте 42 лет был впервые выявлен туберкулез легких, осложнившийся специфическим поражением гортани. Лечился от туберкулеза в условиях специализированного стационара и амбулаторно с положительным эффектом. В последние годы противотуберкулезный диспансер не посещал.
Анамнез жизни
* Рабочий ДЭЗ;
* контакт с больными туберкулёзом отрицает;
* предыдущая рентгенография органов грудной клетки в ПТД 7 лет назад;
* из перенесённых заболеваний – ОРЗ, сотрясение головного мозга;
* вредные привычки: злоупотребляет алкоголем, курит;
* проживает с сестрой, где есть ребенок 4 лет.
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести. Питание снижено. Кожные покровы бледные, чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка ассиметрична. В легких при аускультации справа паравертебрально на уровне верхней трети лопатки на фоне бронхо-везикулярного дыхания выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД – 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – до 96 в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 2-3 см ниже правой реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пастозность голеней. Мочеиспускание безболезненное, не учащено.
Результаты обследования
2-кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом люминесцентной микроскопии
В мокроте методом люминесцентной микроскопии 2-хкратно обнаружены КУМ в большом количестве(+++)
Клинический анализ крови
| *Наименование, ед. изм.* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 128,0 |
| Эритроциты, ×1012/л | 4,00 - 5,70 | 3,9 |
| Тромбоциты, ×109/л | 150,0 - 320,0 | 270,0 |
| Лейкоциты, ×109/л | 4,00 - 9,00 | 12,0 |
| Палочкоядерные, % | 1,0 - 6,0 | 9,0 |
| Сегментоядерные, % | 47,0 - 72,0 | 65,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 18,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 7,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 3,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ, мм/ч | 2 - 20 | 36 |
2-х кратное исследование мокроты методом посева на плотные питательные среды
В посеве мокроты получен массивный рост колоний МБТ, устойчивость к S, H, R, Pto, E, Am, Cap, K, Lev.
Общий анализ мочи
Цвет – соломенно-желтый, прозрачная, реакция – кислая, относительная плотность 1010, белок, глюкоза – отрицат., лейкоциты – 3-4 в п/зр., эритроциты – 1-3 в п/зр., соли – фосфаты, оксалаты – небольшое количество, слизь – умеренное количество.
Общий анализ мокроты
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Количество | 30,0 мл | 10-100 мл в сутки |
| Цвет | желтовато-зеленая | бесцветная |
| Характер | слизисто-гнойная | слизистый |
| Реакция | щелочная | щелочная или нейтральная реакция |
| Консистенция | вязкая | мягкая |
| Примеси | - | - |
| Эпителий плоский (п/зр) | 15-20 | - |
| Цилиндрический эпителий (п/зр) | единичные | - |
| Альвеолярные макрофаги (п/зр) | 15-20 | |
| Лейкоциты (п/зр) | 30-40 | 2-5 в п/зр |
| Эритроциты (п/зр) | 20-30 | - |
| Эозинофилы | 0-1 | - |
| Волокна эластические | обнаружены | - |
| Грибы | - | - |
| Прочая флора | кокковая флора ({plus}{plus}{plus}) | - |
| спирали Куршмана | - | - |
| кристаллы Шарко-Лейдена | - | - |
| коралловидные волокона | - | - |
Результаты обследования
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях
{nbsp}
В легких с обеих сторон, субтотально, преимущественно в верхних и средних отделах определяются множественные полиморфные очаги, различной интенсивности, сливающиеся в фокусы, на фоне которых слева определяется просветление около 2-х см в диаметре, с четким внутренним контуром. В нижних отделах легких явления эмфиземы. Корни деформированы.
Внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении
Реакция на пробу с АТР через 72 ч. положительная (папула 15 мм)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ (+). ШЛУ МБТ
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: 2-кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом люминесцентной микроскопии; клинический анализ крови; 2-кратное исследование мокроты методом посева на плотные питательные среды
- 2-кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом люминесцентной микроскопии
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018 г. +
Приложение В. Информация для пациентов.
(1) - клинический анализ крови
Клинический анализ крови– снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, уменьшение количества тромбоцитов до 80-100 тысяч, умеренный лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, лимфоцитопения, моноцитоз, умеренно ускоренное СОЭ, как маркеров инфекционного воспалительного процесса.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей, 2015 г. +
Раздел 5.2.6 Клинический анализ крови.
(1) - 2-кратное исследование мокроты методом посева на плотные питательные среды
Исследование мокроты на МБТ методами микроскопическими, культуральными на жидких и плотных питательных средах не менее чем двукратно.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, 2015 г. +
Раздел 4.4. Мониториг эффективности химиотерапии.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях; внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении
- обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях
Имеющие выявленные лучевыми методами изменения в легких, подозрительные на туберкулез.
Приказ Минздрава России 109 от 21 марта 2003 г. "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" +
Раздел 1. Роль лабораторий при выявлении диагностике и лечении больных туберкулезом
(1) - внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении
Рекомендуется проведение иммунодиагностики (специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у детей, 2016 г. +
Раздел 2.5 Иная диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ (+). ШЛУ МБТ
- Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ (+). ШЛУ МБТ
Диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями, протекает как острый, подострый и хронический.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018 г. +
Раздел 1.5 классификация, стр. 10
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазиду, рифампицину амикацину, капреомицину, канамицину и левофлоксацину
- изониазиду, рифампицину амикацину, капреомицину, канамицину и левофлоксацину
Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) и пред-широкая лекарственная устойчивость (пред-ШЛУ) с дополнительной ЛУ МБТ к любому фторхинолону – наиболее сложные для лечения виды устойчивости МБТ. Факторами риска развития ШЛУ являются первичная МЛУ, два и более курса химиотерапии туберкулеза в анамнезе и применение ПТП резервного ряда в предыдущих курсах химиотерапии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018 г. +
Раздел 1.2. Этиология и патогенез.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: V
- V
Пятый (V) режим химиотерапии(режим химиотерапии туберкулеза с МЛУ МБТ и дополнительной устойчивостью к фторхинолонам). Режим назначают: при установленной МЛУ микобактерий к изониазиду, рифампицину, фторхинолону одновременно.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, 2015 г. +
Раздел 4.2. Режимы химиотерапии
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов
- биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов
Определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца для мониторирования печеночных ферментов.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, 2015 г. +
Раздел 4.5. Мониторинг неблагоприятных побочных реакций лекарственных препаратов и терапия сопровождения
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: минимум 6 эффективных препаратов: левофлоксацин/моксифлоксацин, циклосерин/терезидон, бедаквилин, линезолид, пиразинамид, протионамид в течение 8 месяцев (не менее 240 доз)
- минимум 6 эффективных препаратов: левофлоксацин/моксифлоксацин, циклосерин/терезидон, бедаквилин, линезолид, пиразинамид, протионамид в течение 8 месяцев (не менее 240 доз)
В интенсивной фазе терапиирекомендуется**назначить шесть препаратов с обязательным назначением левофлоксацина в дозе 1,0, бедаквилина, и других препаратов с сохраненной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя, в интенсивную фазу химиотерапии пациент должен принять не менее 240 суточных доз (8 месяцев) с установленной ШЛУ возбудителя.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018 г. +
Раздел 3. Лечение.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-5 препаратов: продолжительностью 12-18 месяцев: левофлоксацин/моксифлоксацин, циклосерин/терезидон, бедаквилин, линезолид, пиразинамид
- 4-5 препаратов: продолжительностью 12-18 месяцев: левофлоксацин/моксифлоксацин, циклосерин/терезидон, бедаквилин, линезолид, пиразинамид
В фазу продолжения применяют 4-5 ПТП с включением моксифлоксацина или левофлоксацина 1,0, линезолида и других препаратов с сохраненной ЛЧ возбудителя.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018 г. +
Раздел 3. Лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _katG, inhA, oxyR_
- _katG, inhA, oxyR_
Тест-система «ТБ-Биочип-1» позволяет обнаруживать у больных туберкулезом легких не менее 95% рифампицин-устойчивых МБТ, но не более 60% изониазид-устойчивых МБТ, так как, кроме мутаций в гене _katG_, за резистентность к изониазиду более чем у 40% изониазид-устойчивых МБТ отвечают мутации в гена _kasA_, _acpM_ и _inhA_.
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с.: ил. +
Раздел. Клиническая картина.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _rpoB_
- _rpoB_
Результаты определения чувствительности МБТ к рифампицину МГМ., устойчивы к рифампицину, мутации в гене _rpoB_ выявлены.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, 2015 г. +
Раздел.4.5. Лечение пациентов с МЛУ/ШЛУ возбудителя.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза.
Приказ Минздрава России 109 от 21 марта 2003 г. "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" +
Приложение 3. Группы диспансерного наблюдения взрослых и детских контингентов медицинских противотуберкулезных организаций.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
I группа - очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза (МБТ). В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия.
Приказ Минздрава России 109 от 21 марта 2003 г. "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" +
Приложение №12, раздел 2.2. «Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулеза»
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)