Неонатология - кейс 66 — задача № 66

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Новорожденная девочка 1 суток жизни у матери 33 лет от 2 своевременных физиологических родов на сроке 38 недель.

Масса тела ребенка при рождении 4513 г, длина 54 см. Оценка состояния по шкале Апгар 8/8 баллов.

Состояние после рождения удовлетворительное. К груди матери приложена сразу после рождения. В возрасте 2 часов жизни переведена на пост совместного пребывания «Мать и Дитя».

Со слов медицинского персонала отмечались сложности с прикладыванием ребенка к груди, эпизоды срыгивания. В возрасте 10 часов жизни состояние ребенка с отрицательной динамикой за счет появления выраженного возбуждения, тремора конечностей. Была переведена на пост интенсивной терапии, налажено мониторное наблюдение за состоянием витальных функций.

Гинекологический и акушерский анамнез матери

Соматический анамнез: хронический тонзиллит, хронический цистит;

Эндокринологический анамнез: конституциональное ожирение 2 степени.

Акушерский анамнез: Беременность - 2 (1-ая – своевременные физиологические роды, мальчик 3985 г, длина 54 см, здоров).

Течение беременности: I триместр – без особенностей, II триместр – угроза прерывания беременности, гестационный СД, диетотерапия, III триместр – гестационный СД, инсулинотерапия.

Объективный статус

Температура тела 36,6C, ЧД 46 в минуту, ЧСС 106 в минуту, SpO2 97%, АД пр. рука 70/43 (ср 53) мм.рт.ст.

Состояние ребенка средней степени тяжести за счет появления неврологической симптоматики в виде синдрома повышенной возбудимости.

При осмотре крик громкий, пронзительный. При крике отмечается тремор конечностей. Мышечный тонус – физиологический. Рефлексы новорожденных - вызываются, физиологические, оживлены. Спонтанный рефлекс Моро. Патологической глазной симптоматики на момент осмотра нет. Кожа бледно - розовая, влажная, отмечается акроцианоз. Видимые слизистые чистые, розовые. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульсация на бедренных артериях удовлетворительная, симметричная. Дыхательных нарушений нет. Дыхание через нос свободное, отделяемого из носовых ходов нет. В легких дыхание проводится во все отделы равномерно - пуэрильное, хрипов нет. Живот мягкий, доступен пальпации. Перистальтика кишечника выслушивается, активная. Печень +1,5 см от края реберной дуги, селезенка пальпаторно не определяется. Пуповинный остаток в скобе. Периумбиликальная область без признаков воспаления. Стул самостоятельный - меконий. Мочился.

Результаты лабораторного метода обследования

Контроль уровня глюкозы крови в плазме крови

Параметр	Значение	Ед. измерения
Глюкоза (в сыворотке)	1.4	ммоль/л

Определение в сыворотке крови С - реактивного белка

Параметр	Результат	Ед изм	Референсные значения
С-реакт белок	1.22	мг/л	0 - 5

Результаты инструментальных методов обследования

Нейросонографическое исследование

*Нейросонография*

Структуры головного мозга расположены правильно. Дифференцировка структур по возрасту. Полость прозрачной перегородки не расширена.

Наружные ликворные пространства не расширены, межполушарная щель не расширена

Боковые желудочки: не расширены

III желудочек не расширен

IV желудочек не расширен.

C. magna 5 мм

Сосудистые сплетения: симметричные

Субэпендимальные отделы не изменены

Базальные ганглии: не изменены

Перивентрикулярная область: эхогенность несколько повышена над всеми отделами

Очаговые изменения в визуализируемых отделах вещества мозга не определяются.

*Заключение*: Паренхима мозга без очаговых изменений. Ликворсодержащая система не расширена.

Ультразвуковое исследование внутренних органов

*Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек.*

Печень: не увеличена; индекс I сегмента меньше 30 %. ПД 58 мм.

Паренхима печени не изменена. Край печени острый. Сосудистый рисунок не изменен.

Желчный пузырь: частично сокращен, просвет свободный

Поджелудочная железа: не увеличена. Контуры четкие, ровные.

Паренхима не изменена.

Селезенка: не увеличена. 42*23 мм. Паренхима не изменена.

Свободная жидкость: нет

Почки расположены типично, контуры четкие.

Правая почка: не увеличена. 48*23 мм.

Паренхима дифференцирована, стенки не изменены

Левая почка: не увеличена, 46*21 мм.

Паренхима дифференцирована,

лоханка не расширена, стенки не изменены

Надпочечники: не изменены.

*Заключение*: Патологии внутренних органов, почек и надпочечников не выявлено

Заключение из исходной задачи