Неонатология - кейс 126 — задача № 126
Недоношенный мальчик от I преждевременных родов при II беременности в сроке 24 недели, осложненных задержкой частей плаценты без кровотечения.
Извлечен с оценкой по шкале Апгар 5/7 баллов. Реанимационные мероприятия в родильном зале: обертывание в термосберегающую пленку, NCPAP через маску, затем через назофарингеальную трубку. Зависимость от дополнительного кислорода до 50%. На 15-й минуте жизни введен «Куросурф» методом "LISA" (200 мг/кг), постепенно произведена редукция FiO2 до 21%, в транс...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Недоношенный мальчик от I преждевременных родов при II беременности в сроке 24 недели, осложненных задержкой частей плаценты без кровотечения.
Извлечен с оценкой по шкале Апгар 5/7 баллов. Реанимационные мероприятия в родильном зале: обертывание в термосберегающую пленку, NCPAP через маску, затем через назофарингеальную трубку. Зависимость от дополнительного кислорода до 50%. На 15-й минуте жизни введен «Куросурф» методом "LISA" (200 мг/кг), постепенно произведена редукция FiO2 до 21%, в транспортном инкубаторе на неинвазивной ИВЛ ребёнок переведён в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).
Анамнез заболевания
Женщина 25 лет, с отягощенным соматическим (хронический пиелонефрит) и гинекологическим анамнезом (хронический сальпингоофорит; 1 беременность – медикаментозный аборт в 5 недель, без особенностей).
Данная беременность наступила самопроизвольно, с 16 недель отмечалось повышение АД до 140/100 мм рт. ст. Был назначен допегит, не принимала. В 20 недель - ОРВИ, кашель, без повышения температуры тела (гексорал). Подготовка сурфактантной системы плода не проводилась, т.к. женщина обратилась в приемное отделение во II-ом периоде родов.
Объективный статус
*Общее состояние:* Масса тела 700 гр., длина 30 см
ЧД - 62-64 в минуту, ЧСС - 156 в минуту. АД 46/24/30 мм рт. ст.
SpO2- 94 %. NIPPV FiO2-0,21-0,25 PIP-8,0 реер-5,0 Fr- 30 Tin 1,0
Состояние ребенка тяжелое. Ребёнок доставлен в ОРИТН на неинвазивной ИВЛ в транспортном инкубаторе. При поступлении продолжена респираторная терапия - неинвазивная ИВЛ (NIPPV). Мальчик помещен в микроклимат кувеза, согрет.
*Кожные покровы, подкожно-жировая клетчатка, слизистые:* Кожные покровы ярко- розовые, чистые, симптом "бледного пятна"- 4 секунды. Видимые слизистые розовые, чистые. Подкожно-жировой слой развит слабо. Остаток пуповины в скобе, обработан. Периумбиликальная область без воспалительных изменений.
*Костно-суставная система:* Телосложение правильное. Голова: округлая, расхождение сагиттального шва на 1 мм, кости черепа податливые. Большой родничок 1,5 х 1,5 см, не напряжен, не выбухает. Ключицы целы, пальпируются четко по всей длине. Симптом соскальзывания - отрицательный.
*Неврологический статус:* Неврологический статус недоношенного ребенка. Поза расслабленная, быстро истощается. На осмотр реакция вялая, двигательная активность минимальная. Глаза не открывает. Мышечный тонус равномерно снижен. Рефлексы новорожденных угнетены.
*Дыхание:* Грудная клетка симметричная, умеренно вздута. Дыхательные нарушения до 2 баллов по шкале Сильвермана в виде втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании. Аускультативно дыхание ослаблено по всем легочным полям, хрипы рассеянные крепитирующие по всей поверхности аускультации.
*Сердце:* Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритм правильный. АД в пределах нормативных значений. Пульс на крупных сосудах удовлетворительных качеств.
*Система пищеварения:* Живот обычной формы, мягкий, перистальтика кишечника выслушивается - ослаблена. Печень + 0,5 см, селезенка не пальпируется. Стула на момент осмотра не было.
*Мочеполовая система:* Наружные половые органы сформированы правильно, по мужскому типу.
Результаты обследования
Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
| *Параметр* | *Результат* | *Ед изм* | *Референсные значения* |
| Лейкоциты / WBC | 12.9 | 109/L | |
| Эритроциты / RBC | 4.6 | 1012/L | |
| Гемоглобин / HGB | 192 | g/L | |
| Гематокрит / HCT | 0.537 | L/L | |
| Тромбоциты / PLT | 160 | 109/L | |
| Палочкоядерные % | 1 | % | 1 - 6 |
| Сегментоядерные% | 53 | % | 20 - 61 |
| Эозинофилы % | 1 | % | 0,5 - 5 |
| Лимфоциты % | 42 | % | 25 - 67 |
| Моноциты % | 3 | % | 6 - 19 |
Бактериологический посев крови
Бактериологический посев крови находится в работе
Рентгенография органов грудной и брюшной полости
{nbsp}
*Описание:* на обзорной рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции палатным аппаратом (горизонтально) отмечается диффузное понижение прозрачности легочной ткани билатерально, больше слева, на фоне которого определяется ретикуло – гранулоцитарный рисунок. Дистальный конец нтубационной трубки на уровне Th 3-4 . Дистальный конец сосудистого катетера определяется на уровне Th 5. Высота стояния правого и левого купола диафрагмы – на уровне заднего отрезка 8 ребра. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в прямой проекции признаков свободного газа в брюшной полости не выявлено. Слева опредеяется газовый пузырь желудка. Сосудистый катетер расположен центрально.
*Заключение:* рентгенологическая картина может соответствовать течению респираторного дистресс-синдрома. Высокое положение сосудистого катетера. Низкое положение интубационной трубки.
Исследование электролитов периферической крови
| *Показатель* | *Результат* | *Ед.изм.* | *Норма* |
| Натрий | 140.2 | ммоль/л | 135 - 148 |
| Калий | 4.8 | ммоль/л | 3,6 - 5,5 |
| Хлор | 104.5 | ммоль/л | 98 - 107 |
Результаты обследования
Исследование кислотно-основного состояния и газов крови
Исследование уровня СРБ венозной крови
| *Параметр* | *Значение* | *Ед. измерения* | *Референсные значения* |
| С-реактивный белок | 1,3 | мг/л | 0 - 5 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Респираторный дистресс-синдром. Врожденная пневмония? Экстремально низкая масса тела. Недоношенность 24 недели
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: бактериологический посев крови; рентгенографию органов грудной и брюшной полости; клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
- бактериологический посев крови
Ребенку с дыхательными нарушениями показано проведение бактериологического посева крови.
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр. 175 - рентгенографию органов грудной и брюшной полости
«Ребенку с дыхательными нарушениями показано проведение рентгенографии органов грудной полости».
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр. 177
Клинические рекомендации Врожденная пневмония, 2017 г.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2019/12/protokol_congenital_pneumonia_2017.pdf - клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
С целью исключения врожденной пневмонии ребенку с дыхательными нарушениями показано выполнение клинического анализа крови с лейкоцитарной формулой.
Клинические рекомендации. Неонатология / под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр. 176-178
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование уровня СРБ венозной крови; исследование кислотно-основного состояния и газов крови
- исследование уровня СРБ венозной крови
Ребенку с подозрением на врожденную пневмонию рекомендуется исследование СРБ.
Клинические рекомендации. Неонатология/ под редакцией Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019-320с. Стр.175
Клинические рекомендации Врожденная пневмония, 2017 г.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2019/12/protokol_congenital_pneumonia_2017.pdf - исследование кислотно-основного состояния и газов крови
«Анализ газового состава крови остается эталонным методом оценки состояния легочного газообмена в интенсивной терапии».
Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР-Медиа. глава «оценка тяжести дыхательных нарушений», стр. 251.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Респираторный дистресс-синдром. Врожденная пневмония?
- Респираторный дистресс-синдром. Врожденная пневмония?
У недоношенного ребенка имеются клинические признаки дыхательной недостаточности с момента рождения, потребовавшие проведения респираторной терапии, рентгенологические признаки, соответствующие РДС, однако принимая во внимание ЭНМТ и невозможность точной дифференциальной диагностики в 1-ые сутки жизни между РДС и Врожденной пневмонией, по совокупности данных, нельзя исключить течение врожденного инфекционного процесса.
1) Неонатология: национальное руководство / Н.Н. Володин. – ГЭОТАР-Медиа, 2009, глава «Врожденные и неонатальные пневмонии», раздел диагностика стр. 283-285.
2) Клинические рекомендации «Врожденная пневмония», 2017 г., раздел диагностика стр. 13-16.
«Назначение антибактериальной терапии на период проведения дифференциальной диагностики может быть показано детям с массой тела менее 1500 г».
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2019/12/protokol_congenital_pneumonia_2017.pdf
Клинические рекомендации «Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом». 2016 г.,
Стр. 41.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показано комбинацией ампициллина и гентамицина
- показано комбинацией ампициллина и гентамицина
* «Антибактериальная терапия новорожденным при РДС не показана. Однако в период проведения дифференциальной диагностики РДС с врожденной пневмонией или с ранним неонатальным сепсисом, проводимой в первые 48-72 часа жизни, целесообразно назначение антибактериальной терапии с последующей быстрой ее отменой в случае получения отрицательных маркеров воспаления и отрицательного результата микробиологического исследования крови. Назначение антибактериальной терапии на период проведения дифференциальной диагностики может быть показано детям с массой тела менее 1500 г, детям, находящимся на инвазивной ИВЛ».
Клинические рекомендации «Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом». Стр. 41.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
* «Антибактериальную терапию назначают детям с РДС. Препаратами первого ряда могут быть комбинация ампициллина и гентамицина.»
Неонатология: национальное руководство / Н.Н. Володин. – ГЭОТАР-Медиа, 2009, глава «Респираторный дистресс-синдром новорожденных», раздел лечение, стр. 264.
* «АБТ по подозрению на реализацию врожденной пневмонии показана в как можно более ранние сроки после рождения следующим категориям детей с дыхательными нарушениями: пациенты с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ), экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ), а также новорожденные, с рождения потребовавшие проведения ИВЛ.»
Клинические рекомендации. Врожденная пневмония, 2017 год, раздел лечение, стр.17.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2019/12/protokol_congenital_pneumonia_2017.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прогрессирование симптомов респираторного дистресс-синдрома; ребенку показано повторное введение препарата экзогенного сурфактанта
- прогрессирование симптомов респираторного дистресс-синдрома; ребенку показано повторное введение препарата экзогенного сурфактанта
«Введение сурфактанта может быть рекомендовано: В отделении реанимации детям, родившимся на сроке ≤ 35 недели, на респираторной терапии методом СРАР/неинвазивная ИВЛ при оценке по шкале Сильверман > 3 баллов в первые 3-6 часов жизни и/или потребности в FiO2 до 0,35 у пациентов < 1000 г и до 0,4 у детей > 1000 г (В)».
Клинические рекомендации «Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом». 2016 г., Стр. 24.
Клинические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развитие шока
- развитие шока
«Шок – остро развившееся полиэтиологическое патологическое состояние, представляющее собой синдром циркуляторной дисфункции, проявляющийся нарушением перфузии тканей, характеризующийся вовлечением в процесс нескольких органов и систем.»
Клинические рекомендации по диагностике и лечению шока у новорожденных детей, февраль 2019, раздел основные понятия, стр. 2
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ШОКА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ, 2019 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографическое исследование
- эхокардиографическое исследование
Функциональная эхокардиография является основой эффективной терапии шока у новорожденных. В жизнеугрожающей ситуации (например, септический шок) эхокардиографическая оценка может проводиться обученным неонатологом.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению шока у новорожденных детей, февраль 2019, раздел протокол терапии шока, стр. 18
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ШОКА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ, 2019 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перевод на ИВЛ и обеспечение сосудистого доступа
- перевод на ИВЛ и обеспечение сосудистого доступа
Клинические рекомендации «Алгоритм и лечение шока у новорожденных детей»
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ШОКА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ, 2019 г.
Стр. 9
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кардиотоническую терапию допамином 4% в дозе 5 мкг/кг/мин
- кардиотоническую терапию допамином 4% в дозе 5 мкг/кг/мин
Клинические рекомендации «Алгоритм и лечение шока у новорожденных детей»
Клинические рекомендации Российского общества неонатологов, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ШОКА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ, 2019 г.
Стр. 9
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: объем жидкости 80 мл/кг/сутки, белки 3 г/кг/сутки, жиры 3 г/кг/сутки, углеводы 5-6 мг/кг/мин
- объем жидкости 80 мл/кг/сутки, белки 3 г/кг/сутки, жиры 3 г/кг/сутки, углеводы 5-6 мг/кг/мин
Парентеральное питание показано новорожденным, если энтеральное питание невозможно, либо не покрывает 90% потребности в питательных веществах.
Клинические рекомендации. Парентеральное питание новорожденных 2015 год, стр. 30
http://www.raspm.ru/files/rec_draft_4.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценку уровня тромбоцитов
- оценку уровня тромбоцитов
У ребенка с геморрагическим синдромом следует исключать течение ДВС-синдрома, лабораторная диагностика ДВС-синдрома включает в себя исследование коагулограммы и контроль уровня тромбоцитов.
Неонатология: национальное руководство / Н.Н. Володин. – ГЭОТАР-Медиа, 2009, глава «Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания». Стр. 454
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиперэхогенных зон в области герминативного матрикса
- гиперэхогенных зон в области герминативного матрикса
На начальных стадиях ВЖК2 определяются гиперэхогенные зоны в области герминативного матрикса.
Неонатология: национальное руководство / Н.Н. Володин. – ГЭОТАР-Медиа, 2009, глава «Внутрижелудочковое кровоизлияние», раздел «Диагностика». Стр. 361.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)