Токсикология - кейс 97 — задача № 97
Пострадавший мужчина 32 лет доставлен бригадой скорой медицинской помощи в отделение токсикологической реанимации.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пострадавший мужчина 32 лет доставлен бригадой скорой медицинской помощи в отделение токсикологической реанимации.
Жалобы
На слабость, головокружение, нарастающую боль в груди, одышку, затруднение при попытке сделать глубокий вдох.
Анамнез заболевания
Из анамнеза заболевания. Пострадавший работал на заводе по производству поликарбоната (получают методом фосгенирования бисфенолов). В 10:00 вследствие нарушения техники безопасности произошла разгерметизация цистерны, сопровождающаяся поступлением газа в помещение. Пострадавший в течение 3 минут находился в помещении и подвергался ингаляционной интоксикации. После чего сотрудники аварийно-спасательного отряда, эвакуировали пострадавшего из помещения. После проведения эвакуации осмотрен врачом скорой медицинской помощи. Жалоб не предъявляет. Со слов, при нахождении в помещении отмечал запах гнилых яблок.
Кожные покровы нормальной окраски, влажные, тёплые на ощупь, дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 22/мин, SаО2: 47%, АД 110/60 мм рт.ст., пульс 72/мин, аритмичный, нормального напряжения и наполнения. Пострадавший госпитализирован в стационар.
На догоспитальном этапе произведена катетеризация локтевой вены, налажена инфузия Sol. NaCl, 0,9% - 400,0, ингаляция 30% кислорода через лицевую маску.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает.
* Последнее прохождение диспансеризации три месяца назад.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергологический анамнез спокойный.
* Аппендэктомия в детстве.
Объективный статус
* Общее состояние крайне тяжелое. Пострадавший в сознании. Фотореакция нормальная, D=S, мышечный тонус и периферические рефлексы не изменены. Кожные покровы влажные, холодные, бледно-розовые, видимые слизистые не изменены.
* Сердечно-сосудистая система: сердечные тоны приглушены, аритмичные, частота сердечных сокращений 108/мин, артериальное давление 90/40 мм рт.ст.
* Дыхательная система: дыхание жёсткое, с частотой 22-24/мин, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, при аускультации – единичные влажные мелкопузырчатые хрипы над всей поверхностью лёгких, SаО2: 77%.
* Желудочно-кишечный тракт: язык влажный, не обложен, живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Физиологические отправления в норме.
Результаты обследования
Газовый состав артериальной крови
Газовый состав артериальной крови (FiO2– 40%; температура пациента 37℃):
pH – 7,32 (7,35-7,45); рО2 68,6 мм рт. ст. (98-110 мм рт. ст.); pCO2 – 58 мм рт. ст. (35-45 мм рт. ст.); HCO3-– 23 мМ/л (22-28 мМ/л); Beef – -2,4 ммоль/л (-2,3–2,3 ммоль/л); SO2 – 87% (98-100%); осмоляльность – 283 мОсм/кг.
Клинический анализ крови
Эритроциты – 5,87×1012/л (4,3-5,7×1012/л); гематокрит – 73% (39-49%); гемоглобин 198 г/л (120-170 г/л); тромбоциты – 207×109/л (150-400×109/л); лейкоциты – 6×109/л (4-10×109/л); моноциты – 0,55×109/л (0,05-0,82×109/л); лимфоциты – 1,04×109/л (1-4,8×109/л); базофилы – 0,01 (0-1,2%); нейтрофилы – 7,4×109/л (1,8-7,7×109/л); эозинофилы – 0,19×109/л (0,02-0,5×109/л); скорость оседания эритроцитов – 10 мм/ч (2-15 мм/ч).
Общий анализ мочи
Цвет – жёлтый (соломенно-жёлтый); Прозрачность – прозрачная (прозрачная); Удельная плотность 1,021 г/мл (1,018-1,03 г/мл); Лейкоциты – 0 (0-10 в 1 мкл); Белок 0 г/л (0-0,3 г/л); Глюкоза – 0(0); Эритроциты – 0 (0-5 в 1 мкл)
Анализ мочи на сахар
Глюкоза в моче не обнаружена
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной полости в двух проекциях
Усиление легочного рисунка за счёт сосудистого компонента, снижение прозрачности лёгочных полей, размытые очертания корней лёгких.
Заключение: Признаки острого лёгочного отёка.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острая дыхательная недостаточность
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: газовый состав артериальной крови; клинический анализ крови
- газовый состав артериальной крови
Ведущий синдром в данном случае – острая дыхательная недостаточность, вызванная ингаляционной интоксикацией, в связи с чем необходимо проведение диагностики состояния функций дыхательной системы в кратчайшие сроки – определить газовый состав артериальной крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020
(1) - клинический анализ крови
Ведущий синдром в данном случае – острая дыхательная недостаточность, вызванная ингаляционной интоксикацией, что приводит к перераспределению жидкости из системного кровотока в лёгочную ткань. Для определения степени «потери» жидкости из системного кровотока необходимо оценить гематокрит и содержание гемоглобина.
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию органов грудной полости в двух проекциях
- рентгенографию органов грудной полости в двух проекциях
Ведущий синдром в данном случае – острая дыхательная недостаточность, вызванная ингаляционной интоксикацией, в связи с чем необходимо проведение диагностики состояния функций дыхательной системы в кратчайшие сроки – сделать рентгенографию органов грудной полости в двух проекциях.
Клинические рекомендации Минздрава России. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острая дыхательная недостаточность
- Острая дыхательная недостаточность
У данного больного ведущий клинический синдромом – острая дыхательная недостаточность, что обусловлено обстоятельствами поражения (острая ингаляционная интоксикация), клиническими проявлениями (одышка, тахипноэ, влажные хрипы), снижение парциального давления кислорода в артериальной крови и сатурации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: PaO2/FiО2 (индекс оксигенации)
- PaO2/FiО2 (индекс оксигенации)
Исходя из анамнестических данных и клинической картины интоксикации, у пострадавшего развивается нарушение функции дыхательной системы в виде острой дыхательной недостаточности. Для определения степени тяжести необходимо провести анализ газов крови и определить индекс оксигенации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острой левожелудочковой недостаточностью
- острой левожелудочковой недостаточностью
При развитии появления влажных хрипов, одышки, нарастающей боли в груди, в первую очередь необходимо проведение дифференциальной диагностики с кардиогенным отёком лёгких, вызванным острой левожелудочковой сердечной недостаточностью.
Клинические рекомендации Минздрава России. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фосгеном
- фосгеном
Исходный продукт для синтеза поликарбонатов методом фосгенированиябисфенолов – фосген. При аварийных ситуациях, сопровождающихся поступлением фосгена в окружающую среду формируется очаг нестойкого химического поражения. Ингаляционное воздействие фосгена приводит к развитию острого лёгочного отёка.
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острой дыхательной недостаточностью
- острой дыхательной недостаточностью
После проведенных исследований установлено, что индекс оксигенации снижен до 171,5, отмечается увеличение PaCO2 и нарастание ацидоза, на рентгенограмме признаки острого лёгочного отёка.
Клинические рекомендации Минздрава России. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: частично компенсированного респираторного ацидоза
- частично компенсированного респираторного ацидоза
Снижение pH (7,32 - декомпенсация), на фоне повышения PaCO2 (58 мм рт.ст.).
Анестезиология : национальное руководство : краткое издание / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 656 с. - ISBN 978-5-9704-3953-1.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: среднетяжёлой степени
- среднетяжёлой степени
<100 ИО (PaO2 /Fio2 ) <200.
Клинические рекомендации Минздрава России. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неинвазивная искусственная вентиляция легких с постоянным положительным давлением воздуха в дыхательных путях (СРАР)
- неинвазивная искусственная вентиляция легких с постоянным положительным давлением воздуха в дыхательных путях (СРАР)
Использование атмосферного воздуха в режиме СРАР способствует расправлению спавшихся альвеол и уменьшению перераспределения жидкости в альвеолы из интерстиция.
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИВЛ с положительным давлением к концу выдоха
- ИВЛ с положительным давлением к концу выдоха
Эффективность данного метода обусловлена предотвращением спадения альвеол и поддержанием их в открытом состоянии, что обеспечивает поступление кислорода, увеличение функциональной остаточной ёмкости лёгких, перераспределение внесосудистой жидкости из альвеол в периваскулярное пространство, за счёт повышенного давления в альвеолах.
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстракорпоральная мембранная оксигенация
- экстракорпоральная мембранная оксигенация
При проведении экстракорпоральной мембранной оксигенации кровь при помощи механического насоса забирается из венозного русла, поступает в оксигенатор, где насыщается кислородом и осуществляется удаление углекислого газа и возвращается в венозный кровоток, что способствует нормализации оксигенации.
Токсикология пульмонотоксикантов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2021. – 88 с. ISBN 978-5-93356-234-4
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)