Токсикология - кейс 96 — задача № 96
Пострадавший 36 лет, мужчина, доставлен скорой помощью в стационарное отделение скорой медицинской помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пострадавший 36 лет, мужчина, доставлен скорой помощью в стационарное отделение скорой медицинской помощи.
Жалобы
Жалоб не предъявляет в виду отсутствия сознания.
Анамнез заболевания
Со слов родственников, пациент с целью совершения суицидальной попытки употребил 10 таблеток снотворного препарата, после чего закрылся в гараже с заведённым автомобилем. Обнаружен родственниками без сознания, вызвана бригада СМП. Осмотрен врачом скорой медицинской помощи. Уровень сознания – кома. Жалоб не предъявляет в виду отсутствия сознания. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, влажные, тёплые на ощупь. Видимых повреждений нет. Сыпи нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отёков нет. Дыхание жесткое с частотой 6-8×мин-1, хрипов нет, SaO2 – 89%, АД 100 и 50 мм рт. ст., пульс – 52×мин-1, аритмичный. Пациент госпитализирован в стационар.
На догоспитальном этапе произведена катетеризация локтевой вены, налажена инфузия 400,0 физиологического раствора хлористого натрия, выполнена интубация трахеи, налажена ИВЛ (режим VCV с параметрами: Vt – 400 мл; f – 14×мин-1, FiO2 – 0,4).
Анамнез жизни
Со слов родственников:
* Аллергические реакции отрицает.
* Алкоголем не злоупотребляет, вредные привычки отрицает.
* Хронические заболевания отрицает.
Объективный статус
* Общее состояние тяжёлое. Уровень сознания – кома. Фотореакция нарушена, зрачки нормального размера, D=S, мышечный тонус снижен, периферические рефлексы ослаблены. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, влажные, тёплые на ощупь.
* Сердечно-сосудистая система. Сердечные тоны звучные, аритмичные, частота сердечных сокращений – 60×мин-1, артериальное давление 110 и 54 мм рт. ст.
* Дыхательная система. Дыхание аппаратом ИВЛ режим VCV с параметрами: Vt –400 мл; f – 14×мин-1, FiO2 – 0,4 (SаО2) – 98%
* Желудочно-кишечный тракт: Живот обычной формы, симметричный, мягкий, в акте дыхания участвует. Перитонеальных симптомов нет. Диурез по мочевому катетеру, получено 50 мл мочи обычного цвета.
Результаты обследования
Химико-токсикологическое исследование крови на наличие производных бензодиазепина
В крови обнаружен 1,4-бензодиазепин.
Результаты обследования
Химико-токсикологическое исследование на содержание карбоксигемоглобина в крови
Концентрация карбоксигемоглобина в крови – 30%
Результаты обследования
Рентгенография черепа
Нарушение целостности костей черепа при проведении рентгенографического исследования не выявлено.
Результаты обследования
Газовый состав артериальной крови
Газовый состав артериальной крови (FiO2 – 0,4; температура пациента 37℃):
| *Показатель* | *Значение* | *Норма* |
| pH | 7,28 | 7,35-7,45 |
| рО2 | 95 мм рт. ст. | 98-110 мм рт. ст. |
| pCO2 | 39 мм рт. ст. | 35-45 мм рт. ст. |
| HCO3- | 24 мМ/л | 22-28 мМ/л |
| Beef | минус 12,8 ммоль/л | минус 2,3-2,3 ммоль/л |
| SO2 | 97% | 98-100% |
Результаты обследования
ЭКГ
ЧСС – 86×мин-1. Вольтаж нормальный. Депрессия сегмента ST до 1,2 мм, PQ-0,2, QRS – 0,2, QRS не деформирован, отрицательные зубцы Т в стандартных и грудных отведениях. Экстрасистол не выявлено. Вертикальное положение электрической оси сердца.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острое отравление бензодиазепинами и монооксидом углерода
Изображение 1
номограмма C.J. Clark et al. (1981)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: производных бензодиазепина
- каннабиноидов
При угнетении сознания у пациента, обязательным является исследование наличия и уровня этанола в крови и в моче, поскольку это необходимо для дифференциальной диагностики состояния опьянения от прочих заболеваний ЦНС, помимо этого, выявление наличия этанола имеет клиническое значение, поскольку его присутствие усиливает наркотическое действие психотропных препаратов. Исследование крови и мочи на этанол проводят методом газо-жидкостной хроматографии, обеспечивающей высокую точность (чувствительность 0,005г/л этанола) и специфичность исследования
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами. 2018 г.
(1) - производных бензодиазепина
Химико-токсикологическое исследование проводят с целью подтверждения клинического диагноза отравления седативными препаратами, в том числе и бензодиазепинами, а также для дальнейшего контроля эффективности лечения. Исследование представляет собой двухэтапный процесс – качественное обнаружение наличия препарата в организме и количественное его определение
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: карбоксигемоглобина
- карбоксигемоглобина
Основой диагностики отравлений монооксидом углерода является измерение уровня карбоксигемоглобина крови, обозначаемого в процентах к общему гемоглобину. Этот тест рассматривают как наиболее точный индикатор повышенной нагрузки на организм окиси углерода. Вместе с тем, соответствие уровня карбоксигемоглобина тяжести отравления (по клинической картине) не всегда является однозначным из-за многочисленных физиологических факторов, влияющих на поглощение и элиминацию окиси углерода.
Клинические рекомендации Минздрава России. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию черепа
- рентгенографию черепа
Рекомендовано всем пострадавшим с острым отравлением монооксидом углерода, другими газами, дымами и парами при нарушении сознания с целью выявления или исключения травматический повреждений головного мозга, неврологической патологии.проведение рентгенографии всего черепа, в одной или более проекциях, или компьютерную томографию головного мозга. Лучевые методы исследования позволяют проводить дифференциальную диагностику у пациентов с нарушенным сознанием, с целью выявления поражений головного мозга (черепно-мозговая травма (ЧМТ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)). А также позволяют диагностировать гипоксическое поражение головного мозга при отравлениях монооксидом углерода.
Клинические рекомендации Минздрава России. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: газовый состав артериальной крови
- газовый состав артериальной крови
У пациента, на фоне угнетения сознания до уровня комы, выявлены признаки дыхательной недостаточности, в анамнезе употребление седативного препарата, интоксикация выхлопными газами. Для оценки изменений кислотно-основного состояния необходимо исследовать газовый состав артериальной крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ЭКГ
- ЭКГ
Всем пациентам с острым отравлением монооксидом углерода необходимо выполнять ЭКГ-исследование для выявления поражения сердца. Изменения ЭКГ при отравлениях монооксидом углерода не специфичны, отражают степень гипоксии миокарда и нарушения коронарного кровообращения и позволяет выявлять нарушения, вызванные отравления монооксидом углерода, включающие ишемию миокарда, кардиогенный отек легких и аритмию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острое отравление бензодиазепинами и монооксидом углерода
- Острое отравление бензодиазепинами и монооксидом углерода
В анамнезе у пациента – употребление неизвестного снотворного препарата (10 таблеток), воздействие выхлопных газов. В крови обнаружены 1,4-бензодиазепин и карбоксигемоглобин. Данные признаки свидетельствуют об остром отравлении бензодиазепинами и монооксидом углерода.
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами. 2018 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: номограмму _C.J. Clark et al._ (1981)
- номограмму _C.J. Clark et al._ (1981)
Для расчета начального уровня карбоксигемоглобина может быть использована номограмма C.J. Clark et al. (1981), учитывающая уровень карбоксигемоглобина на момент поступления, время, прошедшее с момента отравления (в часах), а также проведение или отсутствие нормобарической оксигенотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 45
- 45
Для расчета начального уровня карбоксигемоглобина может быть использована номограмма C.J. Clark et al. (1981), учитывающая уровень карбоксигемоглобина на момент поступления, время, прошедшее с момента отравления (в часах), а также проведение или отсутствие нормобарической оксигенотерапии. Для определения начальной концентрации карбоксигемоглобина в данном случае необходимо провести прямую линию через цифру 2 (время, прошедшее с момента отравления (с О2) и цифру 20 (НbCO измеренный), место пересечения данной линии с прямой (НbCO начальный) будет соответствовать концентрации карбоксигемоглобина в крови пациент в момент окончания воздействия выхлопных газов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метаболического ацидоза
- метаболического ацидоза
Снижение pH (7,28), на фоне снижения Beef (минус 12,8 мМ/л).
Анестезиология : национальное руководство : краткое издание / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 656 с. - ISBN 978-5-9704-3953-1.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: флумазенил
- флумазенил
Флумазенил водный раствор в ампулах по 0,5-1,0 мг – фармакологический антагонист производных бензодиазепина. Вводят внутривенно струйно капельно в дозе от 0,5 мг до 1,0 мг при отравлении бензодиазепинами с целью восстановления сознания
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цинказола
- цинказола
В качестве специфического средства, предназначенного для лечения острого отравления монооксидом углерода, применяют цинка бисвинилимидазола диацетат (Цинказол). Этот препарат способствует быстрой диссоциации карбоксигемоглобина, повышает сродство гемоглобина к кислороду и одновременно уменьшает относительное сродство гемоглобина к монооксиду углерода; повышает устойчивость клеток к гипоксии.
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие окиси углерода. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: препаратов янтарной кислоты
- препаратов янтарной кислоты
Пациентам с острым отравлением монооксидом углерода и бензодиазепинами с целью нормализации энергетического обмена рекомендовано инъекционное введение препаратов янтарной кислоты – этилметилгидроксипиридина сукцинат, меглюмина натрия сукцинат и др.
Федеральные клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов. Токсическое действие окиси углерода. 2018 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)