Токсикология - кейс 98 — задача № 98
Женщина, примерно 30 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в отделение острых отравлений.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, примерно 30 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в отделение острых отравлений.
Жалобы
Не контактна.
Анамнез заболевания
Анамнез неизвестен. Обнаружена жильцами дома в парадной без сознания и с нарушением дыхания в виде урежения дыхания до 2-3 дыхательных движений в минуту. На догоспитальном этапе в связи с наличием дыхательной недостаточности проведена интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, пункция и катетеризация периферической вены, инфузионная терапия. Сатурация кислорода до проведения интубации трахеи – 32%, частота дыхания 2-3 дыхательных движения в минуту, частота сердечных сокращений 123 в мин, артериальное давление 90/50 мм рт. ст. Доставлена в стационар.
Анамнез жизни
Неизвестен.
Объективный статус
Состояние крайне тяжелое. Рост 160 см, масса тела 42 кг. Открывание глаз отсутствует. Речевая реакция отсутствует. Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение. Зрачки: D = S, миоз, реакция на свет отсутствует. Ригидности затылочных мышц нет. Тонус мышц отсутствует. Рефлексы отсутствуют, патологических рефлексов нет. Кожа и слизистые оболочки сухие. Тургор кожи снижен. Выраженный цианоз. Периферических отеков нет. Дыхание: искусственная вентиляция легких. Перкуссия: отмечается тупой перкуторный звук в нижних отделах обоих легких. Аускультация: над всеми легочными полями дыхание резко ослаблено, жесткое, выслушивается масса разнокалиберных влажных хрипов. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений 120 в 1 мин, артериальной давление 110/60 мм рт. ст. Температура тела 35,9°С. Язык: сухой, чистый. Живот при пальпации: мягкий, без реакции на пальпацию во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень ниже края реберной дуги (+4 см).
Результаты обследования
Оценка сознания по шкале Глазго
3-4 балла (кома 3 ст.).
Оценка сознания по шкале MMSE
30 баллов (нет нарушения когнитивных функций).
Результаты обследования
Опиоидные наркотические вещества
Метадон в моче. Этанол не обнаружен.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Тромбокрит 0,21% (0,17-0,35); содержание крупных тромбоцитов 23,3% (13-43); ширина гистограммы распределения эритроцитов относительно среднего объема (коэффициент вариации КВ) 14,3% (11,5-14,5); средняя концентрация гемоглобина в эритроците 305 г/л (300-380); среднее содержание гемоглобина в эритроците 28,7 пг (26-34); средний объем эритроцита 88,9 фл (80-100); гематокрит 53% (40-48); моноциты 6,3% (3-11); лимфоциты 12,6% (19-37); базофилы 0,3% (> 1); средний объем тромбоцита 9,2 фл (9-13); ширина распределения тромбоцитов 10,8% (9-17); нейтрофилы 74,1% (47-72); эозинофилы 0,19% (0,5-5); гемоглобин 144 г/л (130-160); эритроциты 5,87 × 1012/л (3,9-4,7); тромбоциты 207 × 109/л (180-320); лейкоциты 13,5× 109/л (4-9); эозинофилы 0,01 × 109/л (0,02-0,3). Скорость оседания эритроцитов 27 мм/ч (2-10).
Биохимический анализ крови
Общий белок 75,1 г/л (64-83); креатинфосфокиназа 950 ед./л (7-190); аланинаминотрансфераза 34,6 ед/л (<31); мочевина 12,4 ммоль/л (<8,3); креатинин 156 мкмоль/л (60-120); глюкоза 10,4 ммоль/л (3,05-6,38); общий билирубин 9,6 мкмоль/л (<21).
Общий анализ мочи
Цвет желтый; прозрачность – прозрачная; относительная плотность – 1018 г/л (1008-1025); кислотность (рН)3,8 (4,8-7,4); белок – отрицательный; глюкоза – в норме; кетоновые тела – отрицательный; билирубин – отрицательный; уробилиноген– в норме; нитриты – отрицательный; лейкоциты– отрицательный; эритроциты – отрицательный.
Коагулограмма
Протромбиновая активность плазмы по Квику 81% (>70); Международное нормализованное отношение 0,82 (0,85-1,25); протромбиновое время 10,7 сек (11-16).
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
В легких без очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких не расширены, структурны. Синусы свободны.
Электрокардиография
Спиральная компьютерная томография головного мозга
При мультиспиральной компьютерной томографии головного мозга, выполненной по стандартной программе, без внутривенного контрастирования костной травматической патологии черепа не выявлено и очагов патологической плотности вещества головного мозга не выявлено. +
Срединные структуры не смещены. Желудочки мозга не расширены, не деформированы. Боковые желудочки симметричны. Признаков нарушения ликворооттока и повышения внутричерепного давления не выявлено. Субарахноидальное пространство полушарий большого мозга не расширено. Конвекситальные борозды большого мозга и мозжечка без особенностей. Турецкое седло и гипофиз не изменены. Параселлярные структуры – без особенностей. Дополнительных образований в области мостомозжечковых углов не выявлено. Базальная и опоясывающая цистерны не сужены, не деформированы. Внутренние слуховые проходы не расширены, симметричны. Придаточные пазухи носа и ячейки сосцевидных отростков развиты правильно. Правый носовой ход сужен. Глазницы – без особенностей. *Заключение:* На момент исследования КТ-данных за наличие костной травматической патологии черепа и очагов патологической плотности вещества головного мозга не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острое отравление наркотическим веществом (метадон) тяжелой степени; кома 3 степени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Глазго
- Глазго
Шкала была описана в 1974 году Грэмом Тисдейлом и Уильямом Брайаном Дженнетом как способ донести информацию об уровне сознания пациентов с острой черепно-мозговой травмой. Используется врачами многих специальностей в более чем 80 странах мира. +
Выводы с использованием шкалы ориентируют на первоначальное принятие решений и отслеживают тенденции развития состояния, которые важны для сигнализации о необходимости новых действий.
Teasdale G.M., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: A practical scale. Lancet, 1974.
https://www.glasgowcomascale.org/what-is-gcs/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: опиоидных наркотических веществ
- опиоидных наркотических веществ
Протокол обследования группы тяжелых больных в токсикологическом отделении из лабораторных исследований включает:
* Выполнение анализа на наличие и уровень лекарственных средств и/или психоактивных веществ и/или их метаболитов в моче не позднее 24 часов от момента поступления в стационар.
* Выполнение исследования уровня этанола, метанола в крови (газо-жидкостная хроматография) не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар.
Приказ Министерства здравоохранения РФ №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», 2017 г.
(1)
3.18.12. «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при отравлении наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами] (код по МКБ-10:Т40)».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: смешанный респираторный и метаболический ацидоз
- смешанный респираторный и метаболический ацидоз
Клиническую картину определяют показатели газового состава крови и кислотно-основного состояния.
Экстренная медицинская помощь при отравлениях. Р. Хоффман, Л. Нельсон, М.Э. Хауланд, Н. Льюин, Н. Фломенбаум, Л. Гольдфранк. Москва, издательство «Практика», глава 17. Нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия. С. 216-233
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови; коагулограмма; клинический анализ крови
- общий анализ мочи
Протокол обследования группы тяжелых больных в токсикологическом отделении из лабораторных исследований включает:
* Выполнение общего анализа мочи (при отравлении средней и тяжелой степени тяжести не менее 2 раз).
Приказ Министерства здравоохранения РФ №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», 2017 г.
(1)
3.18.12. «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при отравлении наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами] (код по МКБ-10:Т40)». - биохимический анализ крови
Протокол обследования группы тяжелых больных в токсикологическом отделении из лабораторных исследований включает:
* Выполнение биохимического общетерапевтического анализа крови (общий билирубин, фракции билирубина, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, креатинфосфокиназа, общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, амилаза, уровень общего кальция, калия, натрия) (при отравлении средней и тяжелой степени тяжести не менее 2 раз).
Приказ Министерства здравоохранения РФ №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», 2017 г.
(1)
3.18.12. «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при отравлении наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами] (код по МКБ-10:Т40)». - коагулограмма
Протокол обследования группы тяжелых больных в токсикологическом отделении из лабораторных исследований включает:
* Выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование гемостаза) (при отравлении тяжелой степени тяжести).
Приказ Министерства здравоохранения РФ №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», 2017 г.
(1)
3.18.12. «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при отравлении наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами] (код по МКБ-10:Т40)». - клинический анализ крови
Протокол обследования группы тяжелых больных в токсикологическом отделении из лабораторных исследований включает:
* Общий (клинический) анализ крови развернутый.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» от 18 мая 2017 года
(1)
3.18.12. «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при отравлении наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами] (код по МКБ-10:Т40)».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спиральная компьютерная томография головного мозга; электрокардиография; рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
- спиральная компьютерная томография головного мозга
Протокол обследования группы тяжелых больных в токсикологическом отделении из лабораторных исследований включает:
* Выполнение рентгенографии черепа не позднее 2 часов от момента поступления в стационар (при нарушении сознания).
Приказ Министерства здравоохранения РФ №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», 2017 г.
(1)
3.18.12. «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при отравлении наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами] (код по МКБ-10:Т40)». - электрокардиография
Протокол обследования группы тяжелых больных в токсикологическом отделении из лабораторных исследований включает:
* Выполнение электрокардиографии не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар (при отравлении кокаином не менее 2 раз или кардиомониторинг).
Приказ Министерства здравоохранения РФ №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», 2017 г.
(1)
3.18.12. «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при отравлении наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами] (код по МКБ-10:Т40)». - рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Протокол обследования группы тяжелых больных в токсикологическом отделении из лабораторных исследований включает:
* Выполнение рентгенографии органов грудной клетки не позднее 2 часов от момента поступления в стационар.
Приказ Министерства здравоохранения РФ №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», 2017 г.
(1)
3.18.12. «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при отравлении наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами] (код по МКБ-10:Т40)».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острое отравление наркотическим веществом (метадон) тяжелой степени; кома 3 степени
- Острое отравление наркотическим веществом (метадон) тяжелой степени; кома 3 степени
Клиническая картина «опиоидного синдрома», обнаружение в моче метадона.
Экстренная медицинская помощь при отравлениях. Р. Хоффман, Л. Нельсон, М.Э. Хауланд, Н. Льюин, Н. Фломенбаум, Л. Гольдфранк. Москва, издательство «Практика», глава 38. Опиоиды. С. 428-438
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дыхательная
- дыхательная
Угнетение функции внешнего дыхания (частота дыхания до 2-3 дыхательных движений в минуту, снижение сатурации кислорода, показатели газового состава крови.
Экстренная медицинская помощь при отравлениях. Р. Хоффман, Л. Нельсон, М.Э. Хауланд, Н. Льюин, Н. Фломенбаум, Л. Гольдфранк. Москва, издательство «Практика», глава 38. Опиоиды. С. 428-438
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамику изменений газового состава крови и кислотно-основного состояния артериальной крови
- динамику изменений газового состава крови и кислотно-основного состояния артериальной крови
Об эффективности проводимой искусственной вентиляции легких судят по изменению газового состава и кислотно-основного состояния артериальной крови.
Экстренная медицинская помощь при отравлениях. Р. Хоффман, Л. Нельсон, М.Э. Хауланд, Н. Льюин, Н. Фломенбаум, Л. Гольдфранк. Москва, издательство «Практика», глава 17. Нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия. С. 216-233
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показатели в пределах нормальных значений
- показатели в пределах нормальных значений
Клиническую картину определяют показатели газового состава крови и кислотно-основного состояния.
Экстренная медицинская помощь при отравлениях. Р. Хоффман, Л. Нельсон, М.Э. Хауланд, Н. Льюин, Н. Фломенбаум, Л. Гольдфранк. Москва, издательство «Практика», глава 17. Нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия. С. 216-233
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: искусственная вентиляция легких
- искусственная вентиляция легких
Основой лечения острых отравлений опиоидными наркотическими веществами является синдромная терапия.
Экстренная медицинская помощь при отравлениях. Р. Хоффман, Л. Нельсон, М.Э. Хауланд, Н. Льюин, Н. Фломенбаум, Л. Гольдфранк. Москва, издательство «Практика», глава 38. Опиоиды. С. 428-438
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведении вспомогательного режима искусственной вентиляции легких
- проведении вспомогательного режима искусственной вентиляции легких
Искусственная вентиляция легких проводится до полного восстановления сознания и самостоятельного дыхания.
Экстренная медицинская помощь при отравлениях. Р. Хоффман, Л. Нельсон, М.Э. Хауланд, Н. Льюин, Н. Фломенбаум, Л. Гольдфранк. Москва, издательство «Практика», глава 38. Опиоиды. С. 428-438
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: провести экстубацию интубационной трубки и перевести на самостоятельное дыхание, провести оксигенотерапию
- провести экстубацию интубационной трубки и перевести на самостоятельное дыхание, провести оксигенотерапию
Учитывая положительную клиническую картину, нормализацию показателей газового и кислотно-основного состояния крови, отсутствие данных за воспалительный процесс по данным клинико-биохимического исследования, а также данных рентгенографии органов грудной клетки, рекомендовано проведение экстубации и перевод на самостоятельное дыхание больного.
Экстренная медицинская помощь при отравлениях. Р. Хоффман, Л. Нельсон, М.Э. Хауланд, Н. Льюин, Н. Фломенбаум, Л. Гольдфранк. Москва, издательство «Практика», глава 38. Опиоиды. С. 428-438.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)