Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 176 — задача № 176
Судебно-психиатрическая экспертиза
Больной Ш., 31 год, в течение 6 месяцев находится на принудительном лечении (ПЛ) в общепсихиатрическом отделении психиатрической больницы. Проводится заседание врачебной комиссии. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; соответствия реализованных мер по предупреждению общественной опасности психическому состоянию Ш.; наличия потенциальной общественной опасности Ш.; определения факторов, способствующих совершению общественно опасных действий; выбора эффективных мер предупреждени...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Ш., 31 год, в течение 6 месяцев находится на принудительном лечении (ПЛ) в общепсихиатрическом отделении психиатрической больницы. Проводится заседание врачебной комиссии. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; соответствия реализованных мер по предупреждению общественной опасности психическому состоянию Ш.; наличия потенциальной общественной опасности Ш.; определения факторов, способствующих совершению общественно опасных действий; выбора эффективных мер предупреждения противоправного поведения больного Ш.; продления, изменения вида либо прекращения ПЛ.
Жалобы
Пациент жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
В 4 классе изменился по характеру - стал замкнутым, начал плохо учиться, конфликтовал со сверстниками и учителями, пропускал занятия, формально переводился из класса в класс. С 13 лет начал злоупотреблять алкогольными напитками, в опьянении становился конфликтным, агрессивным, время проводил в асоциальных компаниях сверстников. Также с 13-14 лет отмечал беспричинные колебания настроения, со слов пациента - «часто нападала тоска», «все раздражало», «было трудно думать». Временами слышал «звонки», «голоса за спиной и в голове, которые говорили, как поступить, что делать». В таком состоянии наносил самопорезы, прижигал кожу сигаретами. Друзей в школе не имел, с трудом окончил 9 классов «со справкой». Регулярно злоупотреблял алкогольными напитками, отмечались запойные состояния по 3-4 дня. Толерантность употребления спиртных напитков достигала до 1 литра водки в сутки. В возрасте 19 лет появилось ощущение, что за ним следят - «неизвестные люди преследуют, чтобы наказать», «вокруг все подстроено». Ушел из дома, бродяжничал, нанес телесные повреждения незнакомому человеку, обвиняя в преследовании и слежке за ним. Был госпитализирован в психиатрический стационар по скорой помощи. В описании психического состояния отмечено, что он манерен, гипомимичен, на вопросы отвечал избирательно. Предъявлял жалобы на раздражительность, вспыльчивость, сообщал о плохом настроении «из-за постоянной слежки неизвестных». Заявлял, что они проникают в квартиру, «расставили там прослушивающие устройства». Выказывал уверенность, что «в этом как-то замешаны бывшая жена и ее отец». Описывал злоупотребление спиртными напитками. Суждения были расплывчатыми, мышление – малопродуктивное, эмоциональные реакции неадекватные, критические и прогностические способности нарушены. При экспериментально-психологическом исследовании выявлена склонность к актуализации формальных, эмоционально обедненных, стереотипных ассоциативных образов. Личность характеризовалась нарушением социальной адаптации, некритичным отношением к себе и своим действиям. Мышление описывалось не продуктивным, с резонерством, соскальзыванием. В последующем неоднократно госпитализировался в психиатрический стационар с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, персонифицированными идеями отношения в адрес бывшей жены, в одну из госпитализаций Ш. была определена 2-ая группа инвалидности. После выписки отказывался от посещения участкового психиатра и фармакотерапии. Неоднократно привлекался к административной ответственности за нарушение общественного порядка. По месту жительства характеризовался отрицательно, как «не предсказуемый, агрессивный, ведущий асоциальный образ жизни». В сентябре 2019 г. в состоянии алкогольного опьянения нанес удар отверткой соседу. В отношении инкриминируемого ему деяния был признан невменяемым, назначено принудительное наблюдение и лечения у врача-психиатра в амбулаторных условиях. В период его исполнения участкового психиатра посещал не регулярно, уклонялся от приема фармакотерапии, продолжал алкоголизацию. Постановлением суда от 15.01.2019 г. принудительные меры медицинского характера в отношении Ш. были прекращены. 05.08.2019 г. Ш., находясь в состоянии алкогольного опьянения, в ходе ссоры нанес ножевое ранение в область шеи отцу бывшей жены, от которого потерпевший скончался. Согласно постановлению суда от 09.12.2019г. Ш. направлен на принудительное лечение в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа.
Анамнез жизни
Родился в г. Москве, единственным ребенком в семье рабочих. В раннем детском возрасте в психическом и физическом развитии от сверстников не отставал. В детстве наблюдалось недержание мочи, испытывал страх темноты. Посещал детские дошкольные учреждения. В школу пошел с 7 лет, окончил 9 классов. После окончания школы поступил в техникум по специальности «автослесарь», был отчислен «за пьянство и пропуски занятий», работал разнорабочим в различных организациях. Разведен, проживает один в квартире, полученной по наследству от бабушки. На протяжении 12 лет не работает.
Объективный статус
Соматическое состояние. Высокого роста, удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски. В области левого и правого предплечий старые множественные рубцы от самопорезов, шрамы на животе, в области подбородка, на левом бедре, голени, в области шеи. Имеются татуировки на шее, обоих плечах, левом предплечье и левой кисти. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст. В анамнезе миокардиодистрофия. +
Неврологическое состояние. Знаков текущего очагового поражения ЦНС не выявлено. +
Психическое состояние. Фон настроения переменчив. В беседу вступает, однако заинтересованности не проявляет. К контакту не стремится. На вопросы отвечает не всегда в плане заданного, на ряд вопросов не отвечает, соскальзывая на другую тему. Часто пожимает плечами, говорит: «не знаю», легко при этом дает реакции раздражения. Уверяет, что «голосов нет уже месяца 3», никто за ним не следит - «видимо других нашли». Однако в процессе беседы периодически к чему-то прислушивается, озирается по сторонам. Мимика неадекватна ситуации и теме беседы. Амбивалентен в высказываниях. Себя считает психически здоровым, требует выписать, раздражается в ответ на разъяснения врача. При целенаправленном расспросе признает наличие «голосов» комментирующего, императивного характера. Высказывает бредовые идеи преследования, воздействия. Мышление нецеленаправленное, разорванное, паралогичное, с соскальзываниями. Амбивалентен. Критика к своему состоянию и совершенному правонарушению нарушена. +
При экспериментально-психологическом исследовании выявлена нецеленаправленность мышления с явлениями смыслового соскальзывания и паралогичности мыслительного процесса, при этом отмечается способность оперировать понятиями на категориальном и функциональном уровнях. Личность больного характеризуется выраженной демонстративностью, напряженностью, повышенной чувствительностью к внешним раздражителям и критическим замечаниям. Отмечается высокий, но неустойчивый уровень самооценки и иррациональность притязаний.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Параноидная шизофрения. Синдром зависимости от алкоголя
Шизоаффективное расстройство. Синдром зависимости от нескольких психоактивных веществ
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Параноидная шизофрения. Синдром зависимости от алкоголя
- Параноидная шизофрения. Синдром зависимости от алкоголя
Клиническая картина имеющегося у Ш. психического расстройства характеризуется параноидной симптоматикой в виде бредовых идей преследования, сопровождающейся слуховыми псевдогаллюцинациями императивного характера, выраженными нарушениями мышления в виде паралогичности, резонерства, соскальзываний с эмоциональной неадекватностью, расстройствами настроения, нарушением критических способностей. +
Ш. не способен контролировать прием алкоголя, у него сформировался абстинентный синдром, имеется высокая толерантность и поглощенность употреблением алкоголя с социальной дезадаптацией. +
Данные характеристики имеющейся у Ш. психической патологии соответствуют критериям диагностики параноидной шизофрении и синдрома зависимости от алкоголя.
Международная классификация болезней (10-ый пересмотр) Класс V Психические расстройства и расстройства поведения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активное диспансерное наблюдение
- активное диспансерное наблюдение
Больной с хроническим психическим расстройством имел ряд факторов риска общественной опасности (персонифицированные бредовые идеи преследования, выраженные нарушения поведения, зависимость от алкоголя, социальная дезадаптация, асоциальный образ жизни), которые в совокупности определяли его склонность к совершению общественно опасных действий. Данный факт являлся основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Ш. активного диспансерного наблюдения.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»; Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.; Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155; Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: склонности к общественно опасным действиям
- склонности к общественно опасным действиям
Из данных анамнеза больного Ш. следует, что он имел ряд факторов риска общественной опасности (персонифицированные бредовые идеи преследования, грубые эмоционально–волевые расстройства; зависимость от алкоголя, патология мыслительных процессов с нарушением поведения, асоциальным образом жизни при отсутствии критики к заболеванию, отказе от терапии), которые в совокупности определяли его склонность к совершению общественно опасных действий. Данный факт являлся основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Ш. активного диспансерного наблюдения.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»; Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.; Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155; Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: персонифицированных бредовых идей преследования
- персонифицированных бредовых идей преследования
Персонифицированные бредовые идеи преследования являются фактором риска противоправного поведения лиц с психическими расстройствами, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данного фактора для Ш. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса: он не работал, злоупотреблял алкоголем, общался с лицами с антисоциальной направленностью поведения.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»; Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.; Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155; Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: зависимости от алкоголя
- зависимости от алкоголя
Зависимость от психоактивных веществ является фактором риска общественно опасного поведения лиц с психическими расстройствами по данным отечественных и зарубежных исследователей и нашло отражение в нормативных актах МЗ РФ. Как следует из анамнеза Ш., употребление психоактивных веществ снижало контроль над поведением, способствовало социальной дезадаптации больного, асоциальному образу жизни.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»; Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.; Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155; Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: взаимодействие органов здравоохранения и органов полиции в наблюдении за пациентом
- взаимодействие органов здравоохранения и органов полиции в наблюдении за пациентом
Из данных анамнеза больного Ш. следует, что он имел ряд факторов риска общественной опасности (персонифицированные бредовые идеи преследования, грубые эмоционально–волевые расстройства; зависимость от алкоголя, патология мыслительных процессов с нарушением поведения, асоциальным образом жизни при отсутствии критики к заболеванию, отказе от терапии), которые в совокупности определяли его склонность к совершению общественно опасных действий. Данный факт являлся основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Ш. активного диспансерного наблюдения. Наблюдение за пациентами, склонными к совершению общественно опасных действий, в соответствии с действующей нормативной правовой базой, обеспечивается участковым психиатром совместно с органами полиции.
Федеральный закон "О полиции" от 7 февраля 2011 г. N 3-ФЗ;
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами"; Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.; Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не обоснованным, так как сохранялась связь психического расстройства Ш. с возможностью причинения иного существенного вреда, опасностью для окружающих
- не обоснованным, так как сохранялась связь психического расстройства Ш. с возможностью причинения иного существенного вреда, опасностью для окружающих
В соответствии с действующим законодательством прекращение применения принудительной меры медицинского характера осуществляется судом в случае такого изменения психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры - при отсутствии связи психического расстройства с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. У Ш. имелось хроническое психическое расстройство в форме шизофрении с выраженными нарушениями поведения, зависимостью от алкоголя с социальной дезадаптацией, асоциальным образом жизни. К периоду отмены принудительного лечения в амбулаторных условиях у него отсутствовала приверженность терапии, сохранялись патологическое влечение к алкоголю, асоциальный образ жизни. Это свидетельствовало о сохранении связи психического расстройства Ш. с возможностью причинения иного существенного вреда, опасностью для окружающих и определяло необходимость продолжения исполнения принудительных мер медицинского характера.
Статьи 97, 102 Уголовного кодекса Российской Федерации
Методические основы судебно-психиатрической оценки общественной опасности и выбора вида принудительных мер медицинского характера: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019. – 32 с.; Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.; Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не реже одного раза в месяц
- не реже одного раза в месяц
В соответствии с п. 1.4 «Инструкцииоб организации взаимодействия органов здравоохранения и органоввнутренних дел Российской Федерации по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами» лица с психическими расстройствами, находящиеся на амбулаторном принудительном наблюдении и лечении у психиатра, обследуются врачом-психиатром психоневрологического диспансера не реже одного раза в месяц
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами"
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сохраняется
- сохраняется
Из описания психического состояния Ш. следует, что у него сохраняется продуктивная психопатологическая симптоматика в виде бредовых идей преследования, слуховых псевдогаллюцинаций; имеются значительные изменения эмоционально-волевой сферы: снижение контроля поведения и проявления эмоций, парадоксальность эмоционального реагирования, склонность к повышенной раздражительности, вспыльчивости; критика к своему состоянию и совершенному правонарушению нарушена. Совокупность перечисленных факторов риска свидетельствует о наличии связи психического расстройства Ш. с возможностью причинения иного существенного вреда, опасностью для других лиц – то есть о сохранении потенциальной общественной опасности больного.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами"; Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.; Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155; Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.; Уголовный кодекс Российской Федерации (часть 2 статьи 97)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бредовых идей преследования и псевдогаллюцинаций
- бредовых идей преследования и псевдогаллюцинаций
В соответствии со статьей 98 УК РФ, целями применения принудительных мер медицинского характера являются излечение лиц, которым они назначены, или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых деяний, предусмотренных статьями
УК РФ
https://base.garant.ru/10108000/f7ee959fd36b5699076b35abf4f52c5c/#block_2000
Бредовые идеи преследования и псевдогаллюцинации являются факторами риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данных факторов для больного Ш. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса. Их сохранение будет определять возможность совершения новых деяний, предусмотренных статьями
https://base.garant.ru/10108000/f7ee959fd36b5699076b35abf4f52c5c/#block_2000
УК РФ; для достижения целей применения принудительных мер медицинского характера данная симптоматика должна быть полностью купирована.
Статья 98 Уголовного кодекса Российской Федерации; Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155; Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: формированием приверженности лечению
- формированием приверженности лечению
В соответствии со статьей 98 УК РФ, целями применения принудительных мер медицинского характера являются излечение лиц, которым они назначены, или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых деяний, предусмотренных статьями
https://base.garant.ru/10108000/f7ee959fd36b5699076b35abf4f52c5c/#block_2000
УК РФ.
Отсутствие комплаентности является фактором риска общественно опасного поведения лиц с психическими расстройствами. Как следует из анамнеза и объективного состояния больного Ш., имеющееся у него психическое расстройство характеризуется выраженными нарушениями эмоциональной сферы и поведения. Отказ от приема поддерживающей психофармакотерапии способствует совершению больным противоправных действий. Для достижения целей применения принудительных мер медицинского характера необходимо формирование приверженности лечению.
Статья 98 Уголовного кодекса Российской Федерации; Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155; Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: применить ступенчатую отмену принудительного лечения с изменением его вида со стационарного на амбулаторный
- применить ступенчатую отмену принудительного лечения с изменением его вида со стационарного на амбулаторный
С учетом наличия у Ш. неблагоприятного течения хронического психического расстройства с выраженными нарушениями эмоциональной сферы и поведения, зависимостью от алкоголя и асоциальным образом жизни, нарушением критических способностей, не соблюдением врачебных рекомендаций при прежних выписках из психиатрического стационара, одномоментная отмена применяемого в отношении больного принудительного лечения в психиатрическом стационаре не целесообразна. Необходимо изменение вида принудительного лечения со стационарного на амбулаторный.
Статьи97, 98, 100 и 101 Уголовного кодекса Российской Федерации; Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»; Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155; Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.; Методические основы судебно-психиатрической оценки общественной опасности и выбора вида принудительных мер медицинского характера: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019. – 32 с.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)