Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 175 — задача № 175
Судебно-психиатрическая экспертиза
Подэкспертная К., потерпевшая по делу о групповом изнасиловании, на психолого-психиатрическую СПЭ.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Подэкспертная К., потерпевшая по делу о групповом изнасиловании, на психолого-психиатрическую СПЭ.
Жалобы
Желание «все это забыть, но не получается», постоянно «вспоминается, само по себе, всплывает», страх темноты, «бегает от темных углов в квартире», кушать совсем не хочется, «мама заставляет» и голова болит так, что «виски выкручивает». Отсутствие настроения, желания общаться, аппетита, ощущение «комка в горле», «сжатие в животе», когда вспоминает о произошедшем.
Анамнез заболевания
В день правонарушения перед выходом из дома К. «красиво оделась и накрасилась», так как ей нравился один юноша, и ей хотелось, чтобы он её заметил. «Для храбрости» выпила алкоголь - «вермут» и пошла на улицу, а во время прогулки с подругой «выпила ещё». Затем она с другими ребятами пошла в магазин, где они купили алкоголь и продукты на ее же деньги, а после этого отправились домой к М. Там они продолжили употреблять алкогольные напитки, и потерпевшая «была в состоянии сильного алкогольного опьянения». В какой-то момент С. отвёл её в ванную комнату, где вступил с ней в половой контакт. Затем в сексуальную близость с ней вступил Н., а когда она очнулась в другой раз – то была на диване, и с ней в половой контакт вступил М., применив при этом какие-то одурманивающие вещества.
Анамнез жизни
Данных о психопатологически отягощенной наследственности К. нет. Родилась от первой беременности, первых родов, посредством операции кесарева сечения. +
На первом году жизни наблюдалась у невролога с диагнозом: «Перинатальное поражение ЦНС». +
В подростковом возрасте устанавливался диагноз: «Синдром вегетативной дисфункции». +
На учете в НД, ПНД К. не состоит.
Объективный статус
Психическое состояние. Внешне опрятна. Правильно ориентирована в месте, времени, собственной личности. Дистанцию при общении с врачом соблюдает. Фон настроения снижен. Сидит в скованной позе, напряжена, мимика и жестикуляции несколько обеднены, однообразны. Голос негромкий, эмоционально окрашенный, при обсуждении неприятных для нее тем переходит на шепот. В беседу вступает в целом охотно, но при затрагивании эмоционально значимых для нее тем (о перенесенном насилии, о последующей в дальнейшем судебно-следственной ситуации) становится более напряженной, перебирает пальцы рук, отмечаются вегетативные реакции, речь несколько ускоряется, наворачиваются слезы, не склонна раскрывать свои переживания. Но в дальнейшем при установлении доверительного контакта стремится более подробно отвечать на вопросы, но замечает, что из-за «ее состояния опьянения не все помнит». Вспоминая о школе, опускает глаза, говорит, что у нее никогда не было особых подруг в школе, как-то не получалось сдружиться. Со слезами на глазах говорит, что, наверное, поэтому, когда на нее обратила внимание одна компания девочек, то почувствовала себя «нужной», «более радостной». Стала с ними общаться, вместе ходили гулять. При воспоминаниях о совершенном в отношении нее правонарушении замыкается, теребит пальцы рук либо сильно сжимает их. Отмечает, что в тот день узнала, что девочки собираются гулять, а также что там будет мальчик, который ей «очень нравился». Решила, что «для храбрости» нужно выпить немного. Говорит, что «всегда была стеснительная», «не могу первая заговорить, вот и решила выпить». Отмечает, что уже на улице почувствовала себя хуже, было жарко, «разморило». В квартире у М. «кто-то наливал еще шампанского, а потом и водку с колой», «не знаю, почему-то не отказывалась, глупая». Отмечает, что с этого момента уже стало все как в тумане, сильно болела голова, «стала отключаться, как будто провалы в памяти», тошнило, несколько раз вырвало. Говорит, что когда приходила в себя, перед собой видела сменяющиеся лица парней, и было больно в области половых органов, еще были слышны какие-то звуки, «не то голоса, не то смех». Из последнего вспоминает, что кто-то из девочек отвел ее в душ, одели. Когда пришла домой, то язык заплетался, и только начал «туман проходить». Отмечает, что хотелось бы все это забыть, но не получается, постоянно «вспоминается, само по себе, всплывает», стала больше бояться темноты, говорит, что «бегает от темных углов в квартире», кушать совсем не хочется, «мама заставляет» и голова болит так, что «виски выкручивает». Говорит, что сейчас особенно ничего не приносит радость, и с людьми общаться не очень хочется, особенно знакомыми. Говорит, что пытается постоянно себя чем-нибудь занимать, то маме помочь, то побольше читать, чтобы голова была чем-то занята. Утверждает, что пытается во всем происходящем искать что-то хорошее. Мышление последовательное. Ряд суждений носит поверхностный, незрелый характер. Эмоциональные реакции лабильные. Мнестических нарушений нет. Продуктивной психопатологической симптоматики (бред, галлюцинации и проч.) не выявляется. +
При экспериментально-психологическом исследовании на первый план выступают индивидуально-психологические особенности подэкспертной. На фоне особенностей актуального состояния подэкспертной, в виде пониженного фона настроения, легко актуализируемого чувства тревоги, многочисленных соматических жалоб, выявляется ригидность поведенческих стратегий, пассивность, недостаточная сформированность собственной полоролевой идентичности в сочетании с неуверенностью в себе, заниженной самооценкой, трудностями установления социальных контактов со сверстниками, склонностью фиксироваться на негативных переживаниях. Повышенной внушаемости, склонности к фантазированию выявлено не было. Обнаруживаются трудности вербализации, выраженная утомляемость к концу исследования. Нарушений внимания нет. Уровень психического развития в целом соответствует нормам ее возрастного периода.
Результаты обследования
Экспериментально-психологическое обследование в динамике
На фоне особенностей актуального состояния подэкспертной, в виде пониженного фона настроения, легко актуализируемого чувства тревоги, многочисленных соматических жалоб, выявляется ригидность поведенческих стратегий, пассивность, недостаточная сформированность собственной полоролевой идентичности в сочетании с неуверенностью в себе, заниженной самооценкой, трудностями установления социальных контактов со сверстниками, склонностью фиксироваться на негативных переживаниях. Повышенной внушаемости, склонности к фантазированию выявлено не было. Обнаруживаются трудности вербализации, выраженная утомляемость к концу исследования. Нарушений внимания нет. Уровень психического развития в целом соответствует нормам ее возрастного периода.
ЭЭГ-обследование в динамике
При ЭЭГ выявлена общая незначительная дезорганизация ритмов, резидуальная альфа активность, незначительное повышение В ритма. Картина ЭЭГ относилась к быстрому и плоскому вариантам; в задних отведениях выявлялись пароксизмальные формы активности в виде единичных острых волн. Диффузно повышена судорожная готовность.
Компьютерная или магниторезонансная томография головы
КТ позволило исключить патологические изменения костной ткани головы, внутримозговое кровоизлияние и смещение мозговых структур. МРТ позволило исключить с высокой степенью достоверности инсульт, гематомы, отек мозга, смещение мозговых структур
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Посттравматическое стрессовое расстройство - F43.1 в сочетании с многофакторной органической патологией головного мозга - F 07.08
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: согласно УПК РФ ст. 179 с согласия родителей или опекуна
- согласно УПК РФ ст. 179 с согласия родителей или опекуна
Таким образом, соблюдается право потерпевшего с психическим расстройством вследствие преступных, действий других лиц на медицинскую помощь и компенсацию вреда здоровью (Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» № 3185-1 от 2 июля 1992 г. Статья 23), а также право потерпевшего на участие в следственно-судебных действиях – при достаточно удовлетворительном психическом состоянии и невозможности его ухудшения вследствие такого участия.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: условиях дневного психосоматического стационара
- условиях дневного психосоматического стационара
У подэкспертной ПТСР развилось вследствие сочетания тяжелой психической травмы вследствие изнасилования на фоне сотрясения головного мозга, перинатальной патологии головного мозга и вегетососудистой дистонии. Несмотря на лечение произошли изменения преморбидной личности, сохраняются тревожность, страхи, кошмарные сновидения с фабулой перенесенных преступных действий, нежелание общения, витальные проявления депрессии – комок в горле, утрата аппетита, фиксация на перенесенной психотравмирующей ситуации, сниженное настроение.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерную или магниторезонансную томографию головы; ЭЭГ-обследование в динамике; экспериментально-психологическое обследование в динамике
- компьютерную или магниторезонансную томографию головы
Такие исследования позволяют уточнить органические изменения головного мозга вследствие перинатальной патологии, сотрясения, что важно при назначении терапии и прогнозировании динамики состояния
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1) - ЭЭГ-обследование в динамике
Полученные данные позволяют оценить судорожную готовность и вероятность пароксизмов, патологических просоночных состояний, что возможно при перинатальной патологии и перенесенном сотрясении головного мозга и необходимо учитывать в курсе терапии.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1) - экспериментально-психологическое обследование в динамике
Такое обследование позволяет установить личностные особенности лица, в частности, преформацию и деформацию преморбидной личности болезнью с выявлением наиболее значимых локусов деформации, виктимность, личностную произвольную саморегуляцию, изменения ценностной системы и степени нарушения эмоционально-волевой регуляции поведения с учетом минимальной мозговой дисфункции, что важно в выборе психофармакотерапии и реабилитационных мер, то есть профилактике хронификации ПТСР и ресоциализации.
Руководство по судебной психиатрии /под ред. А.А. Ткаченко. – М: Юрайт, 2012. – Гл. 24. – С. 631 – 669; Гл. 25. – С. 666-667.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экзогенным
- экзогенным
Заболевание возникло вследствие психотравмирующих переживаний после изнасилования у незрелой интравертированной личности, склонной фиксироваться на негативных событиях, с низкой самооценкой и затрудненным общением. Патогенетическое значение имели перинатальные вредности, сотрясение головного мозга, невысокий уровень социальной адаптации. Патогенетическое значение имели минимальная мозговая дисфункция, внезапность психотравмирующих впечатлений и фиксация на событии окружающих.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Посттравматическое стрессовое расстройство - F43.1 в сочетании с многофакторной органической патологией головного мозга - F 07.08
- Посттравматическое стрессовое расстройство - F43.1 в сочетании с многофакторной органической патологией головного мозга - F 07.08
Присутствуют облигатные симптомы для диагностики ПТСР – чувство трудности общения с людьми, фиксация на пережитой психотравме; сновидения, содержащие ощущения страха повторения изнасилования, кошмары, тревожность; навязчивые страхи, в том числе темных углов, изменения характера – с появлением замкнутости, осторожности; церебрастенические проявления с утомляемостью; нарушение социальной адаптации.
Практическое руководство по использованию МКБ -10 в психиатрии и наркологии. А.А. Чуркин. А.Н. Мартюшов. Изд. ГНЦ Сифт им. В.П. Сербского. М. 2008. – 140 с.
Посттравматическое стрессовое расстройство /под ред. В.А. Солдаткина; ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ. –Ростов-н/Д: Изд. РостГМУ, 2015. – Гл. 4 &1.4.-C. 93-109.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с. - ISBN9785970444627
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ПТСР у жертвы сексуального насилия
- ПТСР у жертвы сексуального насилия
При данном варианте ПТСР прослеживается четкая этиологическая связь с психотравмирующим событием, фиксация на пережитой психотравме; сновидения, содержащие ощущения страха повторения изнасилования, кошмары, тревожность; навязчивые страхи, в том числе темных углов, изменения личности – с появлением замкнутости, осторожности; что типично дополняется сложностями адаптации в последующей жизни
Посттравматическое стрессовое расстройство/под ред. В.А. Солдаткина; ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ.- Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2015.- Гл. 4&2.5.6.- C. 221-240.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: посттравматического стрессового расстройства в сочетании с органической патологией головного мозга
- посттравматического стрессового расстройства в сочетании с органической патологией головного мозга
Присутствуют облигатные симптомы для диагностики ПТСР – чувство трудности общения с людьми, фиксация на пережитой психотравме; стремление себя чем-то занять, сновидения, содержащие ощущения страха повторения изнасилования, кошмары, тревожность; навязчивые страхи, в том числе темных углов, изменения личности – с появлением замкнутости, осторожности; усилением интравертированности, церебрастенические проявления с утомляемость, а также сложность адаптации.
Посттравматическое стрессовое расстройства/под ред. В.А. Солдаткина; ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.- Ростов-н/Д: Изд-во РостГМУ, 2015. – Гл. 4. &1.4 & 2.6. - C. 93- 109; 221-240.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: депрессивного с тревожными включениями в рамках социально-психологической реадаптации к жизни после совершенного в отношение нее правонарушения
- депрессивного с тревожными включениями в рамках социально-психологической реадаптации к жизни после совершенного в отношение нее правонарушения
Фиксация на психотравмирующих переживаниях, легкость возникновения тревожно-фобических состояний, нарушения сна с кошмарными сновидениями (в том числе, повторением изнасилования), сниженное настроение, ощущение комка в горле, церебрастенические проявления с сильными головными болями и головокружением, снижение самооценки.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комплекса фармако- и психотерапии
- комплекса фармако- и психотерапии
Наличие актуальных психических расстройств, обусловленных ПТСР и органической патологией головного мозга, и нарушений адаптации указывает на необходимость психофармакологической и психотерапии как дополняющих друг друга. Значительные нарушения различных сфер являются обоснованием применения дополняющих друг друга препаратов (транквилизаторов и антидепрессантов наряду с ноотропами).
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антидепрессантов, транквилизаторов, снотворных, ноотропов, сосудистых средств, витаминов группы «В»
- антидепрессантов, транквилизаторов, снотворных, ноотропов, сосудистых средств, витаминов группы «В»
Такой комплекс психотропных препаратов оказывает действие на разные аспекты психических нарушений больной с ПТСР. Также необходимы индивидуальная и групповая психотерапия
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возникновения зависимости
- возникновения зависимости
В случае приема транквилизаторов и снотворных по статистике высока вероятность возникновения зависимости, особенно при органически неблагополучном фоне. Также важно, что к этому больше склонны женщины и несовершеннолетние.
Руководство по судебной психиатрии /под ред. А.А. Ткаченко. – М: Юрайт, 2012. – Гл.24. – С.284-298.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хронический вариант ПТСР с утяжелением органического неблагополучия головного мозга
- хронический вариант ПТСР с утяжелением органического неблагополучия головного мозга
При хроническом варианте ПТСР симптоматика хронифицируется, усложняется, личностные изменения становятся ригидными и возникает резистентность к терапии. При хроническом варианте ПТСР в сочетании с органическим расстройством личности симптоматика хронифицируется, личностные изменения становятся ригидными, дополняются новыми и возникает резистентность к терапии.
Посттравматическое стрессовое расстройства/под ред. В.А. Солдаткина; ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.- Ростов-н/Д: Изд-во РостГМУ, 2015. – Гл.4. &1.3– С. 86- 93.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)