Пульмонология - кейс 18 — задача № 18

Правильные ответы: клинический анализ крови; биохимический анализ крови с исследованием С-реактивного белка; бактериоскопия и культуральное исследование мокроты, определение чувствительности к антибиотикам.

• клинический анализ крови

  Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови с исследованием С-реактивного белка

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• бактериоскопия и культуральное исследование мокроты, определение чувствительности к антибиотикам.

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты (по Граму) и микробиологическое (культуральное) исследование мокроты (ТА у пациентов, находящихся на ИВЛ) на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы – для принятия решения о выборе стартового режима эмпирической АБТ, необходимости её коррекции и/или ранней деэскалации.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: обзорная рентгенография в прямой и боковой поверхностях; пульсоксиметрия; ЭКГ

• обзорная рентгенография в прямой и боковой поверхностях

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений том числе с использованием искусственного интеллекта.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• пульсоксиметрия

  Всем пациентам с ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• ЭКГ

  Инструментальная диагностика при ВП включает лучевые методы исследования – рентгенография, компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (ОГК), ультразвуковые исследования, электрокардиографическое исследование (ЭКГ).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Внебольничная пневмония нижней доли левого легкого стрептококковой этиологии (_S. pneumonia_), нетяжелое течение

• Внебольничная пневмония нижней доли левого легкого стрептококковой этиологии (_S. pneumonia_), нетяжелое течение

  Учитывая жалобы (на температуру тела до 39°С, кашель с трудноотделяемой мокротой, общую слабость), анамнез заболевания (переохлаждение), данные объективного обследования (притупление легочного тона над нижней долей левого легкого, при аускультации влажные мелкопузырчатые хрипы в нижней доле левого легкого), лабораторные данные (сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенный уровень СРБ), выделен возбудитель _S. Pneumonia_, инструментальные данные (РГ ОГП – затемнение в нижней доле левого легкого). Уровень SpO2 норма.
  
  Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих:
  
  a) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С);
  
  b) кашель с мокротой;
  
  c) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
  
  d) лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: туберкулезом

• туберкулезом

  ВП приходится дифференцировать более чем с 100 заболеваниями различной этиологии инфекционной и неинфекционной природы, включая инфильтративный туберкулез легких, злокачественные новообразования и метастазы в легочную паренхиму, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), обострение ХОБЛ и БА, декомпенсацию ХСН, лекарственные поражения легких, васкулиты – таблица 13.
  
  Для туберкулеза легких характерна большая длительность симптомов (недели и месяцы), незначительный лейкоцитоз (<12х109/л в сочетании с лимфопенией и моноцитозом), низкие концентрации биомаркеров воспаления, чаще встречается инфильтрация верхних долей лёгких. В отличие от пневмонии при туберкулезе легких не происходит быстрого регресса клинических симптомов на фоне адекватной АБТ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: лактамные антибиотики, макролиды, фторхинолоны

• лактамные антибиотики, макролиды, фторхинолоны

  Комментарии: Метаанализ и систематический обзор РКИ, сравнивавший АБП системного действия разных классов: макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины и пенициллины у амбулаторных пациентов не выявили существенных различий между ними по эффективности и безопасности. Стратификация пациентов и рекомендации по выбору АБП системного действия в большей степени отражают национальные эпидемиологические данные АБР ключевых возбудителей, их потенциальное экологическое влияние, а также учитывают затратную эффективность фармакотерапии в конкретной стране.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: {nbsp}CRB-65/ CURB-65

• {nbsp}CRB-65/ CURB-65

  Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечения рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: сознание, азот мочевины, ЧД, АД, возраст

• сознание, азот мочевины, ЧД, АД, возраст

  Комментарии: Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков:
  
  1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией;
  
  2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л;
  
  3) тахипноэ ≥ 30/мин;
  
  4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.;
  
  5) возраст пациента ≥ 65 лет.
  
  Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов (Приложение). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: стационаре (возраст, наличие сопутствующих заболеваний, объем поражения, уровень мочевины крови)

• стационаре (возраст, наличие сопутствующих заболеваний, объем поражения, уровень мочевины крови)

  Оценка тяжести ВП и прогноза +
  Важное значение при ВП имеет определение прогноза и тяжести течения заболевания, так как это определяет выбор места лечения (амбулаторно, госпитализация в отделение общего профиля или ОРИТ), объем диагностических и лечебных процедур. Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT. Основное значение прогностических шкал заключается в возможности выделить больных ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые не требуют госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях. К ним относятся пациенты 1 группы по шкалам CURB-65/CRB-65. Напротив, прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65. Такие пациенты требуют обязательной и неотложной госпитализации в ОРИТ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: в клиническом анализе крови количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%

• в клиническом анализе крови количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%

  Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально - при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные):
  
  * стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч;
  * отсутствие интоксикационного синдрома;
  * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
  * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
  * количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3-4

• 3-4

  Обратное развитие воспалительного процесса связано со снижением интенсивности тени инфильтрации вплоть до полного ее исчезновения. Длительность обратного развития инфильтративных изменений может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели. Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани или деформации легочного рисунка.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: необходимость госпитализации в пульмонологическое отделение

• необходимость госпитализации в пульмонологическое отделение

  1-2 балла по шкале CRB-65 требуют распределения пациента во II группу, что требует госпитализации или амбулаторное лечение, но под наблюдением.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: _Mycoplasma pneumoniae_

• _Mycoplasma pneumoniae_

  _S. pneumoniae_ – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии – таблица 1.
  
  При нетяжелом течении ВП актуальными являются _M. pneumoniae и C. pneumoniae_ - их доля в этиологической структуре суммарно достигает 20-30%. Нетипируемая _H. influenzae_ чаще вызывает ВП у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ);
  
  _K. pneumoniae и E. coli_ (реже других представителей _Enterobacterales_) выявляют преимущественно у лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет (СД), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), алкоголизм, цирроз печени и при ТВП.
  
  _S. aureus_ чаще ассоциируется с развитием ВП у лиц пожилого возраста, в/в наркоманов, на фоне или после перенесенного гриппа;
  
  _P. aeruginosa_ – с муковисцидозом, бронхоэктазами, применением кортикостероидов системного действия в фармакодинамических дозах (преднизолон и др.), предшествующей длительной АБТ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
  
  (1)