Пульмонология - кейс 19 — задача № 19
Пациент Б. 67 лет, обратился к врачу-терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Б. 67 лет, обратился к врачу-терапевту.
Жалобы
Боль в левой половине грудной клетки, колющего характера, не связанная с физической нагрузкой, усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле, одышка смешанного типа при обычной физической нагрузке, постоянный молопродуктивный кашель, со скудной слизистой мокротой, общая слабость, потливость, похудание на 3 кг за последний месяц
Анамнез заболевания
В течение 5 месяцев отмечает появление и нарастание одышки, болей в левой половине грудной клетки, сухого кашля, слабости. Самостоятельно принимал НПВС, отхаркивающие сборы. В связи с выраженным нарастанием одышки и болей в грудной клетке в течение последнего месяца, решил обратиться к врачу.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени
* курит по 1 пачке сигарет в день, на протяжении 15 лет, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональные вредности: 30 лет назад работал на судостроительных верфях, где был контакт с асбестом в течение 7 лет
* аллергических реакций не было
* наследственность не отягощена
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. ИМТ-28 кг/м2. Кожные покровы умеренно бледные, чистые, повышенной влажности, температура тела 36,90 С. Периферические лимфатические узлы не увеличены. ЧДД - 24 в мин. Отмечается отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, ослабление голосового дрожания в левой подлопаточной области. При перкуссии – притупление легочного звука в нижних отделах слева от угла лопатки. Дыхание жесткое, слева в нижних отделах резко ослаблено. Границы сердца расширены влево до l. medio-clavicularis sin. в V межреберье. Тоны сердца равномерно приглушены, ритмичные. Пульс 80 в мин., АД 140/90 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Референсные интервалы |
| Гемоглобин г/л | 115 | 130-160 |
| Эритроциты х 1012/л | 3,8 | 3,7-4,7 |
| Лейкоциты х109 /л | 8,7 | 4,5-10 |
| Сегментоядерные % | 65% | 47-72 |
| Палочкоядерные % | 5% | 1-5 |
| Эозинофилы % | 2% | 0-5 |
| Лимфоциты % | 28% | 18-40 |
| Моноциты % | 3% | 2-9 |
| Тромбоциты х109/л | 370 | 180-320 |
| СОЭ мм/ч | 45 | 1-15 |
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Референсные интервалы |
| АЛТ МЕ/л | 37 | 0-41 |
| АСТ МЕ/л | 30 | 0-40 |
| ЛДГ Ед/л | 220 | 135-225 |
| глюкоза ммоль/л | 5,3 | 4,1-6,1 |
| холестерин ммоль/л | 5,6 | 2,9-5,2 |
| билирубин общий мкмоль/л | 20 | 0-21 |
| креатинин мкмоль/л | 97 | 62-106 |
| мочевина ммоль/л | 5,3 | 3-8 |
| общий белок мг/л | 72 | 64-83 |
| С-реактивный белок мг/л | 110 | 0-5 |
Микробиологический анализ мазков мокроты на микобактерии туберкулеза
Микобактерии туберкулеза не обнаружены
Общий анализ мочи
| Показатель | Результат | Референсные интервалы |
| цвет | соломенно-желтый | от светло-желтого |
| относительная плотность | 1013 | 1010-1022 |
| рН | 6,0 | 5,5-7,0 |
| белок | 0 | отсутствует |
| лейкоциты в поле зрения | 4 | 0-5 |
| эритроциты в поле зрения | 1 | 0-2 |
| цилиндры в поле зрения | 0 | отсутствуют |
| бактерии | 0 | отсутствуют |
Липидный спектр
Холестерин 5,6 ммоль/л, ЛПНП 3,75 ммоль/л, ЛПВП 1,2 ммоль/л, триглицериды 1,7 ммоль/л
Посев крови
Рост микроорганизмов не получен
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки
Определяется выпот в левой плевральной полости
Компьютерная томография органов грудной клетки
Определяется выпот в левой плевральной полости, на фоне которого визуализируется бугристое образование на париетальной плевре
ЭКГ в 12-ти отведениях в покое
Синусовая тахикардия, 106 в мин., признаки нагрузки на правое предсердие и гипертрофии левого желудочка
Диагностический торакоцентез с последующим цитологическим, биохимическим, бактериологическим анализом плевральной жидкости
При выполнении плевральной пункции получено 350 мл геморрагического тягучего содержимого, плотность – 1020, рН – 7,22, белок - 39 г/л, соотношение белка плевра/сыворотка крови – 0,6, лейкоциты – 25 в п/зрения, эритроциты – сплошь поля зрения, проба Ривальта положительная. Соотношение гематокрита в выпоте к крови 30%. Обнаруживается большое количество гигантских клеток с выраженным клеточным полиморфизмом и атипией. При посеве плевральной жидкости возбудитель не выявлен
Результаты
Диагностической торакоскопии с биопсией плевры и иммуногистохимическим исследованием
Утолщения и узелковые изменения на париетальной плевре
Эпителиоидный тип мезотелиомы плевры
При иммуногоистохимическом исследовании выявлены специфические маркеры (кальретинин, антиген WT-1, виментин)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Заключение из исходной задачи
Злокачественная мезотелиома плевры, эпителиоидный тип. Левосторонний экссудативный плеврит. ДН II ст. Нормохромная анемия легкой степени. Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, АГ 1 степени, риск - 3
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микробиологический анализ мазков мокроты на микобактерии туберкулеза; клинический анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови
- микробиологический анализ мазков мокроты на микобактерии туберкулеза
Проведение микробиологического анализа мазков мокроты на микобактерии туберкулеза рекомендовано всем пациентам, которые проходят обследование на предмет плеврита
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"
(1) - клинический анализ крови
Проведение клинического анализа крови рекомендована всем пациентам, которые проходят обследование на предмет бактериальной инфекции
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мезотелиома плевры, 2018 г.
(1) - общий анализ мочи
Проведение общего анализа мочи рекомендовано всем пациентам, которые проходят обследование на предмет плеврита
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мезотелиома плевры, 2018 г.
(1) - биохимический анализ крови
Проведение биохимического анализа крови рекомендована всем пациентам, которые проходят обследование на предмет плеврита
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мезотелиома плевры, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ в 12-ти отведениях в покое; рентгенографию органов грудной клетки; компьютерную томографию органов грудной клетки; диагностический торакоцентез с последующим цитологическим, биохимическим, бактериологическим анализом плевральной жидкости
- ЭКГ в 12-ти отведениях в покое
Проведение ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендована всем пациентам, которые проходят обследование на предмет плеврита
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"
(1) - рентгенографию органов грудной клетки
Проведение рентгенографии органов грудной клетки рекомендовано всем пациентам, которые проходят обследование на предмет плеврита
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил.
(1) - компьютерную томографию органов грудной клетки
Компьютерная томография органов грудной клетки в настоящее время считается лучшим методом визуализации плеврального пространства и дифференциальной диагностики легочной и плевральной патологии
Национальное руководство по пульмонологии (краткое издание) /под ред. Чучалина А.Г.- М: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С.621-644.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мезотелиома плевры, 2018 г.
(1) - диагностический торакоцентез с последующим цитологическим, биохимическим, бактериологическим анализом плевральной жидкости
Проведение диагностического торакоцентеза рекомендовано всем пациентам, которые проходят обследование на предмет плеврита, если при рентгенологическом исследовании, проведенном в положении пациента лежа на боку толщина свободной жидкости превышает 10 мм.
Национальное руководство по пульмонологии (краткое издание) /под ред. Чучалина А.Г.- М: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С.621-644.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1592н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите"
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диагностическая торакоскопия с биопсией плевры и иммуногистохимическим исследованием
- диагностическая торакоскопия с биопсией плевры и иммуногистохимическим исследованием
Диагностическая торакоскопия c биопсией плевры является наиболее важным методом диагностики, позволяющим верифицировать очаговые изменения плевры. Диагноз мезотелиомы плевры может считаться доказанным только после иммуногистохимичеcкого исследования, при котором выявляются специфические маркеры (кальретинин, антиген WT-1, виментин, мезотелин, цитокератин 5/6)
Национальное руководство по пульмонологии (краткое издание) /под ред. Чучалина А.Г.- М: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С.621-644.
Клинические рекомендации ассоциации онкологов России. Мезотелиома плевры, 2018. – 19 с. (раздел «Диагностика»).
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мезотелиома плевры, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Злокачественная мезотелиома плевры, эпителиоидный тип. Левосторонний экссудативный плеврит. ДН II ст. Нормохромная анемия легкой степени +
Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, АГ 1 степени, риск - 3
- Злокачественная мезотелиома плевры, эпителиоидный тип. Левосторонний экссудативный плеврит. ДН II ст. Нормохромная анемия легкой степени +
Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, АГ 1 степени, риск - 3Постепенное начало заболевание с прогрессированием болевого синдрома в грудной клетке (плевральные боли), признаков дыхательной недостаточности, эндогенной интоксикации; физикальные признаки (выпот в левой плевральной полости); данные рентгенографии органов грудной клетки, а также компьютерной томографии (выявлен выпот в левой плевральной полости и участок бугристых изменений париетальной плевры); результаты плевральной пункции (геморрагический выпот тягучего характера, атипичные клетки); данные торакоскопии (бугристые изменения плевры), гистологического исследования (признаки эпителиоидной мезотелиомы), иммуногистохимического исследования (маркеры злокачественной мезотелиомы плевры).
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: травма грудной клетки, ТЭЛА, злокачественная опухоль
- травма грудной клетки, ТЭЛА, злокачественная опухоль
Наиболее вероятными причинами наличия геморрагического экссудата в плевральной полости являются злокачественная опухоль, травма, ТЭЛА
Национальное руководство по пульмонологии (краткое издание) /под ред. Чучалина А.Г.- М: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С.621-644.
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рак легкого, рак молочной железы, рак яичника
- рак легкого, рак молочной железы, рак яичника
Национальное руководство по пульмонологии (краткое издание) /под ред. Чучалина А.Г.- М: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С.621-644.
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстраплевральная плевропульмонэктомия с резекцией перикарда и диафрагмы
- экстраплевральная плевропульмонэктомия с резекцией перикарда и диафрагмы
Экстраплевральная плевропульмонэктомия с резекцией перикарда и диафрагмы является одним из оптимальных вариантов хирургического лечения (уровень убедительности рекомендаций А)
Национальное руководство по пульмонологии (краткое издание) /под ред. Чучалина А.Г.- М: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С.621-644.
Клинические рекомендации ассоциации онкологов России. Мезотелиома плевры, 2018. – 19 с. (раздел «Лечение»)
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мезотелиома плевры, 2018 г.
(1)
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: солитарной (нераспространенной) опухоли эпителиоидного типа на ранней стадии
- солитарной (нераспространенной) опухоли эпителиоидного типа на ранней стадии
У большинства пациентов с мезотелиомой плевры препятствиями для выполнения радикального оперативного вмешательства являются возраст, сопутствующие заболевания, гистологический тип (неэпителиальная опухоль) и местно-распространенная форма
Клинические рекомендации ассоциации онкологов России. Мезотелиома плевры, 2018. – 19 с. (раздел «Лечение»)
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мезотелиома плевры, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: плевродез с применением талька
- плевродез с применением талька
Для купирования плеврита и уменьшения одышки рекомендуется проведение паллиативных хирургических вмешательств – париетальной плеврэктомии или плевродеза (уровень убедительности рекомендации С)
Клинические рекомендации ассоциации онкологов России. Мезотелиома плевры, 2018. – 19 с. (раздел «Лечение»)
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мезотелиома плевры, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинированное лечение: системная химиотерапия, лучевая терапия
- комбинированное лечение: системная химиотерапия, лучевая терапия
Системная химиотерапия, рекомендуется для большинства пациентов с мезотелиомой плевры, у которых имеются препятствия для выполнения радикальной операции (уровень убедительности рекомендаций А). Лучевая терапия рекомендуется в качестве паллиативного метода с обезболивающей целью (как метод самостоятельного лечения не улучшает эффективность и не увеличивает выживаемость больных)
Клинические рекомендации ассоциации онкологов России. Мезотелиома плевры, 2018. – 19 с. (раздел «Лечение»)
Клинические рекомендации МЗ РФ. Мезотелиома плевры, 2018 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5-8 месяцев
- 5-8 месяцев
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.445-458 (раздел «Опухоли и кисты плевры»)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ТЭЛА
- ТЭЛА
Национальное руководство по пульмонологии (краткое издание) /под ред. Чучалина А.Г.- М: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С.621-644.
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)