Генетика - кейс 104 — задача № 104

Правильный ответ: гиперфенилаланинемия

• гиперфенилаланинемия

  Диагноз установлен на основании повышенного уровня фенилаланина крови, который был определен дважды до назначения низкобелковой диеты.
  
  * Главным критерием диагностики ГФА рекомендовано считать повышенное содержание фенилаланина в крови.
  
  *Комментарии:* Для всех указанных методов уровень ФА в крови человека выше 2,0 мг/дл (120 мкмоль/л) квалифицируют как гиперфенилаланинемию. ГФА с уровнем выше 10,0 мг/дл (600 мкмоль/л) относят к различным формам ФКУ.
  
  Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей. 2016 г. (2.3 Лабораторная диагностика)
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: анализа птеринов в моче

• анализа птеринов в моче

  Дополнительную информацию для дифференциальной диагностики можно получить при исследовании птеринов мочи
  
  *Комментарии:* Рекомендовано проводить дифференциальную диагностику с целью выявления ВН4-зависимых форм ГФА и для определения потенциально чувствительных больных с РАН зависимой ГФА (фенилкетонурией).
  
  Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей, 2016г. (2.6 Дифференциальная диагностика)
  
  (1)

Правильный ответ: секвенирование методом NGS по панели, включающей гены: _PAH_ (OMIM:* 612349), _PTS_ (OMIM:* 612719), _QDPR_ (OMIM:* 612676), _GCH1_ (OMIM:* 600225) и др.

• секвенирование методом NGS по панели, включающей гены: _PAH_ (OMIM:* 612349), _PTS_ (OMIM:* 612719), _QDPR_ (OMIM:* 612676), _GCH1_ (OMIM:* 600225) и др.

  Выбор метода обусловлен результатом анализа птеринов мочи (выявлено снижение концентрации птерина, биоптерина и соотношения биоптерин/(неоптерин{plus}биоптерин), а также повышение соотношения неоптерин/биоптерин, что может наблюдаться при недостаточности 6-пирувоил-тетрагидробиоптерин синтазы, обусловленной мутациями гена _PTS_. При этом частые мутации в гене _PTS_ отсутствуют, и в целом ВН4-зависимые формы гиперфенилаланинемий характеризуются генетической гетерогенностью.
  
  *Комментарии:* Таблица 2. Этиопатогенетическая классификация ФКУ и ГФА [14]
  
  Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей. 2016 г. (1.5 Классификация)
  
  (1)
  
  *Комментарии:* ………Также проводится ДНК диагностика мутаций и секвенирование генов (_PTPS, DHPR, PCD_ и др.), кодирующих известные ферменты различных стадий метаболизма тетрагидробиоптерина.
  
  Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей. 2016 г. (2.3 Лабораторная диагностика)
  
  (2)
  
  Дополнительно (алгоритм молекулярно-генетической диагностики ФКУ и ГФА, представлен на странице ссылки после таблицы)
  
  *Алгоритм молекулярно-генетической диагностики ФКУ и ГФА:*
  
  * Поиск 25 частых мутаций в гене _РАН_: S16{asterisk} (с.47_48delCT), L48S, IVS2{plus}5G>A, IVS2{plus}5G>C, R111{asterisk}, IVS4{plus}5G>T, EX5del4154ins268, R158Q, D222{asterisk}, (c.664_665delGA), R243Q, R243{asterisk}, R252W, R261Q, R261{asterisk}, E280K, P281L, A300S, I306V, S349P, IVS10-11G>A, E390G, A403V, R408W, Y414C, IVS12{plus}1G>A (п.п. 5.19 или 15.2)
  
  * Если выявлена одна мутация гена _РАН_ –
  
  [start=84]
  . прямое автоматическое секвенирование по Сенгеру гена _РАН_ (п.п. 84.6)
  
  [start=85]
  . если после секвенирования вторая мутация не выявлена – поиск крупных децелий/дупликаций в гене _РАН_ (п.п. 5.26)
  
  * Если частых мутаций не выявлено –
  
  [start=80]
  . поиск мутаций методом NGS в генах _РАН, PTS, QDPR, GCH1, PCBD1, SPR, DNAJC12_ (п.п. 80.3.1)
  
  [start=81]
  . если в гене _РАН_ выявлена одна мутация - поиск крупных децелий/дупликаций в гене _РАН_ (п.п. 5.26)
  
  Нами разработаны наборы для ДНК-диагностики фенилкетонурии. Наборы предназначены для использования в диагностических лабораториях молекулярно-генетического профиля.
  
  Пренатальная (дородовая) диагностика (п.п. 11.1.1) в семье проводится только при подтвержденном молекулярно-генетическими методами диагнозе у пробанда. При проведении пренатальной ДНК-диагностики в отношении конкретного заболевания, имеет смысл на уже имеющемся плодном материале провести диагностику частых анеуплоидий (синдромы Дауна, Эдвардса, Шерешевского-Тернера и др.). Актуальность данного исследования обусловлена высокой суммарной частотой анеуплоидий – около 1 на 300 новорожденных, и отсутствием необходимости повторного забора материала.
  
  http://www.dnalab.ru/diseases-diagnostics/phenylketonuria/
  
  NGS-панель генов для диагностики фенилкетонурии включает: _PAH_ (OMIM:* 612349), _PTS_ (OMIM:* 612719), _QDPR_ (OMIM:* 612676), _GCH1_ (OMIM:* 600225), _PCBD1_(OMIM:* 126090), _SPR_ (OMIM:* 182125), _DNAJC12_ (OMIM:* 606060)

Правильные ответы: исследование образца ДНК обследуемого мальчика на наличие выявленной нуклеотидной замены методом секвенирования по Cенгеру; обследование биологических родителей ребёнка на наличие выявленной мутации методом секвенирования по Сенгеру

• исследование образца ДНК обследуемого мальчика на наличие выявленной нуклеотидной замены методом секвенирования по Cенгеру

  *Комментарий:* В настоящее время NGS зарегистрирован как научный метод исследования, поэтому для установления диагноза на молекулярно-генетическом уровне необходимо все находки подтверждать с помощью «золотого стандарта» - секвенирования по Сенгеру.
  
  http://med-gen.ru/about/Structure/sekvenirovanie-po-sengeru.php
  
  *Комментарий:* Обязательно проведение подтверждения результатов анализа NGS с помощью ортогональных методов для всех вариантов сиквенса, классифицированных как патогенные, вероятно патогенные и неопределенного значения для Менделевских заболеваний. Методы могут включать, но не ограничены: секвенирование таргетной области ДНК по Сенгеру, рестрикционный анализ, MLPA-анализ, тестирование членов семьи пациента О.П. Рыжкова,
  
  А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др.,
  Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г., стр. 22
  
  *Комментарий:* Все варианты нуклеотидной последовательности, указанные в заключении, должны быть подтверждены секвенированием по Сэнгеру или другой валидированной технологией.
  
  Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б. и др.
  Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2), стр. 14 – статья

• обследование биологических родителей ребёнка на наличие выявленной мутации методом секвенирования по Сенгеру

  Обследование родителей на наличие выявленной мутации необходимо для оценки роли выявленной нуклеотидной замены в этиологии заболевания ребёнка
  
  *Комментарий:* Обязательно проведение подтверждения результатов анализа NGS с помощью ортогональных методов для всех вариантов сиквенса, классифицированных как патогенные, вероятно патогенные и неопределенного значения для Менделевских заболеваний. Методы могут включать, но не ограничены: секвенирование таргетной области ДНК по Сенгеру, рестрикционный анализ, MLPA-анализ, тестирование членов семьи пациента
  
  О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др.,
  Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г., стр. 22
  
  *Комментарий:* Проведение дополнительных анализов, таких как секвенирование по Сэнгеру для верификации выявленных вариантов, анализ ДНК родителей для установления цис-, транс- положения выявленных вариантов, вариантов de novo, родства и др.
  
  Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б. и др.,
  Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2), стр. 15– статья
  
  Если подтверждается транс-положение обнаруженных мутаций (ребёнок унаследовал по одной мутации от каждого из родителей), диагноз аутосомно-рецессивного заболевания подтверждён.
  
  *Комментарии:* У транс-гетерозигот по аллельным мутациям (аллели расположены в разных гомологах) фенотип мутантный.
  
  Генетика. Учебник для вузов/Под. ред. академ. РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ «Академкнига», 2006, 2007 - 639 с.:ил.; (Глава 3. Структура и функция генетического материала, п.3.1.6. Ген – цистрон, стр. 44)

Правильный ответ: ВН4-дефицитная гиперфенилаланинемия, тип А (OMIM:* 261640)

• ВН4-дефицитная гиперфенилаланинемия, тип А (OMIM:* 261640)

  *Комментарии:* Диагноз установлен на основании повышения уровня фенилаланина крови, а также результатов молекулярно-генетических методов исследования.
  
  Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей, 2016г. (2.3 Лабораторная диагностика)

Правильный ответ: 25

• 25

  В случае аутосомно-рецессивных заболеваний, рекуррентный риск составляет 25%
  
  *Комментарии:* Тип наследования всех форм ГФА и ФКУ – аутосомно-рецессивный.
  
  Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей, 2016г.
  
  (1)
  
  При аутосомно-рецессивном заболевании родители являются гетерозиготными носителями мутантного гена
  
  *Комментарий:* Аутосомно-рецессивный тип наследования характеризуется передачей заболевания от здоровых родителей детям с вероятностью 25%
  
  Генетика. Учебник для вузов/Под. ред. академ. РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ «Академкнига», 2006, 2007 - 639 с.:ил., стр. 453, стр. 455 (Глава 21.Моногенные болезни человека, п.21.5.2. Аутосомно-рецессивные моногенные заболевания)

Правильный ответ: возможности проведения пренатальной диагностики при наступлении следующей беременности

• возможности проведения пренатальной диагностики при наступлении следующей беременности

  *Комментарии:* Профилактика фенилкетонурии и гиперфенилаланинемии проводится в нескольких направлениях: ……….
  
  в семье, где имеется ребенок с ФКУ, при последующей беременности проведение пренатальной диагностики для определения наличия патологии у плода; ………
  
  Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей, 2016г. (п. 5.1 Профилактика)
  
  (1)

Правильный ответ: белка

• белка

  *Комментарии:* Диетотерапия, основанная на резком ограничении фенилаланина в рационе больных детей за счет исключения высокобелковых продуктов, должна быть начата не позднее первых недель жизни ребенка с целью достижения максимальной эффективности лечения. Недостающее количество белка восполняется за счет специализированных лечебных продуктов, частично или полностью лишенных фенилаланина.
  
  Согласно современным данным, диетическое лечение назначают при уровне ФА на скрининге ≥360 мкмоль/л (≥6 мг/дл).
  
  Из рациона питания больного ФКУ исключают продукты с высоким содержанием белка (соответственно и фенилаланина): мясо, мясопродукты, рыбу, рыбопродукты, творог, яйцо, бобовые, орехи, шоколад и др. Допустимые в диете натуральные продукты, такие как женское молоко, детские молочные смеси (для детей в возрасте до 1 года), овощи, фрукты и некоторые другие продукты с низким содержанием белка вводят в соответствии с подсчетом содержащегося в них фенилаланина.
  
  Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей, 2016г. (3.1 Консервативное лечение)
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: сапроптерин дигидрохлорид

• сапроптерин дигидрохлорид

  *Комментарии:* Патогенетически обоснованной терапией для больных с ГФА-обусловленной недостаточностью тетрагидробиоптерина является назначение синтетического аналога ВН4 – сапроптерина дигидрохлорида, который используется в комплексе с диетотерапией или без нее (в зависимости от формы болезни) и симптоматической медикаментозной терапией.
  
  Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей, 2016г. (3. Лечение)
  
  (1)

Правильный ответ: фенилаланина

• фенилаланина

  Больным фенилкетонурией назначается патогенетическая терапия с ограничением естественного белка и применением специализированных продуктов диетического питания, не содержащих фенилаланин с целью предотвращения повышения уровня фенилаланина выше допустимого значения и предотвращения поражения нервной системы. Контроль эффективности лечения – регулярное определение уровня фенилаланина крови. Частота проведения тестов зависит от возраста ребенка, стабильности показателей.
  
  *Комментарии:* Заболевание диагностируется в результате неонатального скрининга, выявленные больные находятся на диспансерном учете в медико-генетических центрах (консультациях), где назначается лечение, включающее диетотерапию и осуществляется контроль за адекватностью его проведения.
  
  * Рекомендуется следующая схема контроля за содержанием ФА в крови у больных ФКУ:
  
  -- в возрасте до 3-х месяцев - 1 раз в неделю (до получения стабильных результатов) и далее 1 раз в 10 дней,
  
  -- с 1 года до 6 лет – не менее 2 раз в месяц,
  
  -- с 7 до 12 лет - не менее 1 раза в месяц,
  
  -- после 12 лет - 1 раз в 2 месяца.
  
  Терапевтический диапазон уровня ФА в сыворотке крови может быть расширен в зависимости от возраста и ослабления диетических ограничений (таблица 8).
  
  Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей, 2016г. (5.2 Диспансерное наблюдение)
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: препаратами леводопы в сочетании с карбидопой

• препаратами леводопы в сочетании с карбидопой

  *Комментарии:*
  Медикаментозная терапия при ВН4-дефицитных состояниях с ГФА и без ГФА заключается в назначении сапроптерина дигидрохлорида у больных с недостаточностью BH4. +
  В комплекс лечения также входят препараты леводопы(10-15 мг/кг/сут) в сочетании с карбидопой (Код АТХ: N04BA) в дозировке 1-1,5 мг/кг/сут, 5-гидрокситриптофан (10 мг/кг/сут), 5-формилтетрагидрофолат (кальция фолинат) в средней дозе 25 мг/сут, в некоторых случаях диета с ограничением ФА и фолиевая кислота.

Правильный ответ: улучшение когнитивных и речевых функций, психоэмоционального состояния, социальной адаптации

• улучшение когнитивных и речевых функций, психоэмоционального состояния, социальной адаптации

  *Комментарии:* Реабилитационные мероприятия направлены на улучшение когнитивных и речевых функций, психоэмоционального состояния, социальной адаптации.
  
  Клинические рекомендации. Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей, 2016г. (4. Реабилитация)
  
  (1)