Урология - кейс 95 — задача № 95

Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови

• общий анализ мочи

  Всем пациентам с подозрением на гидронефроз рекомендуется выполнение общего анализа мочи для исключения инфекции мочеполовых путей.
  
  *Комментарии:* клинический анализ мочи при гидронефрозе обычно без отклонений от нормативных величин, но присутствие белых кровяных телец (лейкоцитурия) и красных кровяных телец (гематурия) может свидетельствовать о наличии мочекаменной болезни или опухоли, которые нередко являются причинами обструкции и в дальнейшем гидронефроза, или же, когда обструкция мочевых путей осложняется инфицированием. Пиурия (наличие гноя) свидетельствует о наличии инфекции мочеполовых путей. Микроскопическая гематурия указывает на наличие камня или опухоли в мочевыделительной системе.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Рекомендуется выполнять биохимический анализ крови.
  
  *Комментарии:* в биохимическом анализе крови функция почек определяется по следующим показателям – креатинин, мочевина, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлориды). При двустороннем гидронефрозе могут быть диагностированы: повышение уровня креатинина и мочевины крови, изменения электролитов крови (повышение или снижение калия, натрия, хлоридов), свидетельствующие о нарушении функции почек (почечная недостаточность). Кроме того, гиперкалиемия, вследствие гидронефроза, является жизнеугрожающим состоянием.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
  
  (1)

Правильные ответы: компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием; ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря

• компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием

  Рекомендуется выполнение спиральной компьютерной томографии (СКТ) с контрастным усилением функционального состояния верхних мочевых путей, тяжести атрофических процессов в паренхиме на фоне обструкции ЛМС, а также выявления возможных внешних причин ГН (аберрантных или сегментарных сосудов, ретрокавального расположения мочеточника).
  
  *Комментарии:* МСКТ предоставляет информацию о функции пораженной почки и анатомии ВМП и окружающих тканей. Предпринимаются попытки использовать компьютерную томографию для оценки функции почек по толщине паренхиматозной ткани. В дооперационной диагностике стеноза (обструкции) ЛМС МСКТ имеет 98 % чувствительность и 100 %, специфичность. В дооперационной диагностике уровазального (вазоуретерального) конфликта МСКТ имеет 91% чувствительность и 100% специфичность. В настоящее время МСКТ является ведущим рентгенологическим методом диагностики ГН.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
  
  (1)

• ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря

  Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования почек (УЗИ) всем пациентам для подтверждения и определения степени гидронефроза, оценки состояния паренхимы пораженной и контралатеральной почки.
  
  *Комментарии:* УЗИ занимает первое место применяемых для выявления стеноза ЛМС, ГН. Однако, данная методика не дает информацию о накопительно-выделительной функции почек. Поскольку расширение ЧЛС не всегда является результатом стеноза ЛМС, ультразвуковое исследование может оказаться ложноположительным. УЗИ может быть рекомендовано как метод динамического наблюдения за пациентами, перенесшими реконструктивно-пластические или эндоскопические операции путем измерения переднезаднего диаметра (ПЗД) лоханки до и после хирургического пособия.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения слева (2 стадия)

• Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения слева (2 стадия)

  Для оценки выраженности гидронефротической трансформации (ГНТ) в России наиболее распространена классификация, предложенная академиком Н.А. Лопаткиным (1969), согласно которой выделяют три стадии гидронефроза, но при этом третью –подразделяют на две подстадии 3А и 3Б:
  
  1-я стадия – начальный гидронефроз, характеризующийся пиелоэктазией без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки;
  
  2-я стадия – ранний гидронефроз, при котором расширение ЧЛС сопровождается ухудшением функции почки;
  
  3-я (А и Б) стадия – терминальный гидронефроз, характеризующийся значительным расширением чашечно-лоханочной системы и существенным снижение почечной функции. 3А стадия гидронефроза потенциально обратима, при 3Б стадии гидронефроза почечная паренхима атрофируется; изменения необратимы.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: лапароскопическая пиелопластика слева

• лапароскопическая пиелопластика слева

  Рекомендуется выполнение лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций у пациентов со стенозом ЛМС и ГН.
  
  *Комментарии:* в настоящее время золотым стандартом лечения гидронефроза считается лапароскопическая пиелопластика. Основными преимуществами методики считают не значимую кровопотерю, низкую послеоперационную морбидность, хороший косметический эффект и сопоставимые результаты с открытыми пиелопластиками. Данный хирургический доступ показал свою эффективность как у детей <1 года, так и у пожилых пациентов (>70 лет). В крупных исследованиях эффективность методики составляет от 85 до 100% . Операция может быть осуществлена трансперитонеально или экстраперитонеально. В проведенных исследованиях, сравнивающих данные доступы, различий в послеоперационных функциональных результатах не выявлено, однако, для выполнения пиелопластики етроперитонеоскопическим доступом требуется больше временных затрат.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: достаточная функция пораженной почки при нефросцинтиграфии

• достаточная функция пораженной почки при нефросцинтиграфии

  Органосохраняющая операция выполняется при сохранной функции пораженной почки (стадии до 3Б)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: эндопиелотомия

• эндопиелотомия

  Рекомендуется выполнение минимально-инвазивных эндоскопических операций у пациентов со стенозом ЛМС, ГН.
  
  *Комментарии:* эндоскопическая эндопиелотомия была впервые описана в 1984 г. Ramsay et al. Преимуществами данного хирургического пособия можно считать снижение послеоперационного койко-дня и быстрое послеоперационное восстановление. Однако функциональные результаты данной малоинвазивной методики хуже по сравнению с открытой, лапароскопической и роботассистированной пиелопластикой. Проведенные исследования показали, что перкутанная эндопиелотомия может быть эффективна в 65- 93% [76]. Однако, при правильном отборе пациентов, данная методика может иметь клиническую и функциональную эффективность. Исследования показали, что пациенты с ранним гидронефрозом (2 по Лопаткину) и сохранной функцией почки имеют хорошие результаты хирургического вмешательства по сравнению с пациентами с выраженным гидронефрозом (3A по Лопаткину). Следует помнить, что при стенозах, превышающих 2 см в длину, результаты антеградной и ретроградной эндопиелотомии могут быть неблагоприятными. Эндопиелотомия редко используется у пациентов детского возраста.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 4-6 недель

• 4-6 недель

  Рекомендуется удаление внутреннего стента спустя 4–6 недель после эндоскопической, открытой или лапароскопической операции.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек

• ультразвуковое исследование почек

  Рекомендуется выполнить УЗИ 1 раз в 6 мес., а контроль функции почек (радиоизотопное исследование) — 1 раз спустя 1 год после оперативного лечения.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: врачебной комиссией

• врачебной комиссией

  +21.+ При сроках временной нетрудоспособности, превышающих сроки, предусмотренные пунктом 20 настоящих Условий и порядка, листок нетрудоспособности формируется и продлевается по решению врачебной комиссии.
  
  Приказ Минздрава России от 23.11.2021 N 1089н "Об утверждении условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации" (ред. от 13.12.2022 г.)
  
  (1)

Правильный ответ: чрескожной нефростомии

• чрескожной нефростомии

  Выполнение чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) или установка внутреннего стента (стент мочеточниковый с двойной петлей для пиелопластики) у пациентов со стенозом ЛМС, ГН в следующих целях:
  
  • Предотвращение обострения хронического пиелонефрита;
  • Предотвращение прогрессирования ХПН при двустороннем процессе или гидронефрозе единственной анатомической либо функционирующей почки;
  • купирование болевого симптома;
  • решение вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: нефроптозом

• нефроптозом

  *Комментарии:* при наличии боли дифференциальную диагностику проводят с нефроптозом. В отличие от гидронефроза при нефроптозе боль возникает при движении и физическом напряжении и быстро стихает в покое. Сравнение экскреторных урограмм в положении лёжа и стоя позволяет диагностировать нефроптоз. Стриктура ЛМС и нефроптоз могут сочетаться.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: в день выписки за весь период стационарного лечения

• в день выписки за весь период стационарного лечения

  +14.+ При выписке гражданина после оказания ему медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара) листок нетрудоспособности формируется (выдается) в день выписки из медицинской организации, где ему оказывалась медицинская помощь, за весь период оказания медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара).
  
  Приказ Минздрава России от 23.11.2021 N 1089н "Об утверждении условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации" (ред. от 13.12.2022 г.)
  
  (1)