Офтальмология - кейс 460 — задача № 460
Мужчина 63 лет обратился в офтальмологическую клинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 63 лет обратился в офтальмологическую клинику.
Жалобы
На низкое зрение обоих глаз, плавающие помутнения перед левым глазом.
Анамнез заболевания
Постепенное значительное снижение остроты зрения обоих глаз пациент отмечает в течение последнего года. Операции, травмы глаз отрицает. 6 месяцев назад окулист поликлиники выявил у пациента повышенное внутриглазное давление (29 мм рт.ст.) в левом глазу и назначил гипотензивный режим в виде инстилляций дорзоламида 2 раза в день. Плавающие помутнения перед левым глазом появились 5 месяцев назад.
Анамнез жизни
* В течение 13 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, вторично инсулинозависимым в течение 3 лет, уровень HbA1 c 9,3%;
* наблюдается по поводу диабетической стопы, получает консервативное лечение;
* наблюдается у невролога по поводу перенесенного 6 лет назад ОНМК;
* наблюдается по поводу гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, 6 лет назад перенес острый инфаркт миокарда, получает лечение;
* аллергологический анамнез не отягощен;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* пенсионер, работал юристом;
* профессиональных вредностей не имел.
Объективный статус
VisusOD = 0,5 н/к
VisusOS = 0,4 н/к
Тонометрия по Маклакову OD/OS= 22/24 мм рт. ст.Гипотензивный режим: дорзоламид 2 раза в день в левый глаз.
OU: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок полный, при биомикроскопии конъюнктива не изменена, роговица, влага передней камеры прозрачные, передняя камера 3,5 мм., радужка структурная, рубеоз радужки на левом глазу, зрачок 3 мм., фотореакции сохранены, зрачок левого глаза ригидный, помутнение кортикальных отделов хрусталика в виде «спиц», стекловидное тело справа оптически прозрачное, в левом глазу в стекловидном теле взвесь крови.
При офтальмоскопиидиск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, экскавация 0,2 диаметра диска зрительного нерва, перипапиллярная неоваскуляризация, в макуле - микроаневризмы, ретинальные геморрагии, «ватообразные» очаги, ретроэкваториально определяются зоны интраретинальных микрососудистых аномалий (ИРМА), на экваторе – единичные геморрагии, артерии сужены, вены полнокровны, в левом глазу – по ходу верхней височной сосудистой аркады – глиоз, ретинальная неоваскуляризация.
OD OS
Результаты обследования
Визометрия
Острота зрения:
VisusOD = 0,5 н/к
VisusOS = 0,4 н/к
Норма: максимально корригированная острота зрения глаз должна быть не ниже 1,0.
Эхобиометрия
Эхобиометрия (передняя камера – хрусталик – передне-задняя ось, мм):
OD: 3,1 – 4,1 – 23,45
OS: 3,0 – 4,2 – 23,75
Норма: глубина передней камеры -2,75-3,5мм., толщина хрусталика –3,6-5,0 мм., передне-задняя ось – 22,0-25,0 мм.
Результаты дополнительных методов обследования
Оптическая когерентная томография макулы сетчатки
ODOS
*Заключение*: в правом глазу макулярный профиль не изменен, в левом - эпиретинальный фиброз с формированием тракционного отека височнее фовеа.
Норма: макулярный профиль не изменен, слои сетчатки сегментируются, толщинасетчатки и хориоидеи не изменена.
Результаты обследования
Гониоскопия
OD: УПК открытие IV ст., пигментацияIст., проба Форбса положительная.
OS: УПК открытие IV ст., пигментацияIст., проба Форбса положительная, новообразованные сосуды.
*Заключение*: УПК обоих глаз открыт, неоваскуляризация УПК левого глаза.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз, вторичная неоваскулярная глаукома, частичный гемофтальм левого глаза, начальная сенильная катаракта обоих глаз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: визометрию
- визометрию
На этапе постановки диагноза диабетической ретинопатии и повторных обследований визометрия рекомендуется всем пациентам.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ.
Параграф 2.4. Инструментальная диагностика, стр. 12.
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оптическую когерентную томографию макулы сетчатки
- оптическую когерентную томографию макулы сетчатки
Оптическая когерентная томография макулы у пациентов с сахарным диабетом рекомендуется с целью выявления диабетического макулярного отека, его количественной оценки и мониторинга.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ.
Параграф 2.4 Инструментальная диагностика, стр. 13
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гониоскопии
- гониоскопии
Гониоскопия рекомендуется всем пациентам с глаукомой за исключением больных свыраженными помутнения роговицы.
Глаукома первичная открытоугольная. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2017.
Параграф 2.4 Инструментальная диагностика, стр. 9-11.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Глаукома первичная открытоугольная. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз, вторичная неоваскулярная глаукома, частичный гемофтальм левого глаза
- Пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз, вторичная неоваскулярная глаукома, частичный гемофтальм левого глаза
Критерии диагноза:
* жалобы (постепенное значительное снижение остроты зрения обоих глаз, плавающие помутнения перед левым глазом);
* характерный анамнез (наблюдается по поводу сахарного диабета 2 типа 13лет, плохо компенсирован в отношении уровня гликемии, имеет осложнение диабета в виде диабетической стопы, системные сосудистые заболевания – перенес ОИМ, ОНМК);
* данные проверки остроты зрения (VisusOD = 0,5н/к; VisusOS = 0,4н/к);
* данные тонометрии (ВГД OD/OS= 22/24 мм рт. ст., гипотензивный режим: дорзоламид 2 раза в день в левый глаз);
* данные биомикроскопии (рубеоз радужки на левом глазу, помутнение кортикальных отделов хрусталика в виде «спиц» обоих глаз, в левом глазу в стекловидном теле взвесь крови);
* данные гониоскопии (неоваскуляризация УПК левого глаза);
* данные офтальмоскопии (в обоих глазах диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, экскавация 0,2 ДР, перипапиллярная неоваскуляризация, в макуле - микроаневризмы, ретинальные геморрагии, «ватообразные» очаги, ретроэкваториально определяются зоны ИРМА (интраретинальных микрососудистых аномалии)й, на экваторе – единичные геморрагии, артерии сужены, вены полнокровны, в левом глазу – по ходу верхней височной сосудистой аркады – глиоз, ретинальная неоваскуляризация);
* данные оптической когерентной томографии (в правом глазу макулярный профиль не изменен, в левом - эпиретинальный фиброз с формированием тракционного отека височнее фовеа.
* отсутствие данных за альтернативные диагнозы.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ.
Параграф 1.6 Клиническая картина, стр. 10-11.
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ретинальной неоваскуляризации и неоваскуляризации угла передней камеры
- ретинальной неоваскуляризации и неоваскуляризации угла передней камеры
Пролиферативная диабетическая ретинопатия характеризуется двумя компонентами: сосудистым (неоваскуляризация) и соединительнотканным (фиброз).
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2013.
Параграф 1.6. Клиническая картина, стр.10-11.
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вторичная неоваскулярная глаукома
- вторичная неоваскулярная глаукома
Осложненные формы пролиферативной диабетической ретинопатии включают развитие рубеоза радужки и вторичнойнеоваскулярной глаукомы, организовавшегося гемофтальма, тракционного синдромаи/или тракционной отслойки сетчатки вследствие образования витреоретинальныхфиброглиальных шварт.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ.
Параграф 1.5. Классификация, стр.7-10.
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сосудистого эндотелиального фактора роста
- сосудистого эндотелиального фактора роста
Увеличение выработки сосудистого эндотелиального фактора роста выше критического уровня способствует развитию основных клинических проявлений диабетического поражения сетчатки – макулярному отеку и неоваскуляризации.
Изменения в экстрацеллюлярном матриксе, обеспечивающие миграцию эндотелиальныхклеток, повышенная экспрессия VEGF, разрушение контактов между эндотелиальнымиклетками способствуют появлению новообразованных сосудов, которые растут по заднейповерхности стекловидного тела.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ.
Параграф 1.2. Этиология и патогенез, стр. 6-7.
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лазерного лечения
- лазерного лечения
На стадии пролиферативной диабетической ретинопатии рекомендуется лазеркоагуляция сетчатки.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ.
Параграф 3. Лечение, стр.13.
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: панретинальной
- панретинальной
На стадии пролиферативной диабетической ретинопатии рекомендуется панретинальная лазеркоагуляция сетчатки.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ.
Параграф 3.2. Хирургическое лечение. 3.2.1. Лазерное лечение, стр. 13-14.
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диффузный гемофтальм
- диффузный гемофтальм
При пролиферативной диабетической ретинопатии несостоятельность стенок новообразованных сосудов приводит к частым рецидивирующим кровоизлияниям.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ.
Параграф 1.6. Клиническая картина, стр. 10-11.
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: витрэктомии
- витрэктомии
При наличии диабетического макулярного отека тракционного генеза рекомендуется хирургическое лечение –витрэктомия.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ.
Параграф 3.2.2. Оперативное лечение, стр. 14-16.
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нормализация уровня гликемии и артериального давления
- нормализация уровня гликемии и артериального давления
Рекомендуется устранение модифицируемых факторов риска возникновения и прогрессирования диабетической ретинопатии – компенсация сахарного диабета (нормализация уровня гликемии согласно целевым показателям гликированного гемоглобина), контроль артериального давленияи показателей липидного обмена согласно целевым показателям.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ.
Параграф 5. Профилактика, стр. 17
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)