Эндокринология - кейс 201 — задача № 201
Женщина, 70-и лет впервые обратилась к врачу общей практики в плановом порядке.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, 70-и лет впервые обратилась к врачу общей практики в плановом порядке.
Жалобы
При обращении пациентка предъявляет жалобы на ощущение сдавления в области шеи и иногда в области грудины, распространяющееся в эпигастральную область и возникающее при психо-эмоциональном перенапряжении; эпизоды повышения АД с максимальными значениями 170/90 мм рт. ст. при «рабочих» цифрах 130/80 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
Амбулаторная карта заведена 7 лет назад - в возрасте 63-х лет, когда впервые обратилась в поликлинику по поводу повышения АД, была диагностирована Гипертоническая болезнь, назначен лозап в дозе 50 мг утром 1 раз в сутки, который пациентка принимает до настоящего времени. Повторно обращалась в поликлинику в 64 года: больной была диагностирована ИБС и ХСН, в связи с чем было рекомендовано добавить к проводимой терапии верапамил и тромбо асс, которые пациентка не стала принимать. В 65 лет при УЗИ щитовидной железы было выявлено диффузно-узловое увеличение железы, узлы размерами до 16-19 мм в обеих долях, ТТГ в пределах нормы. С эндокринологом не консультировалась, лечения не проводила. На протяжении последующего времени самочувствие оставалось удовлетворительным, однако в течении последних 3-х месяцев отмечается его ухудшение, что выражается в появлении ощущения сдавления в области шеи и в области грудины, иррадиирующее в эпигастральную область, возникающее без четкой связи с физической нагрузкой, но провоцирующееся волнением. Кроме того, месяц назад пациентка стала отмечать эпизодически возникающие головные боли, при измерении АД на высоте болей были зафиксированы максимальные цифры 170/90 мм рт. ст. Подъёмы АД возникают по 2-3 раза в неделю. В связи с вышесказанным обратилась к врачу общей практики.
Анамнез жизни
В детстве росла и развивалась соответственно возрасту. +
Всю жизнь пациентка прожила в эндемичном по дефициту йода районе +
Перенесенные заболевания: травм, других операций не было, туберкулёз, венерические заболевания, гепатит отрицает. Аллергологический анамнез: не переносит пенициллин. Гемотрансфузии в анамнезе отсутствуют. Наследственность: Об отце сведений нет, мать умерла в 68 лет, страдала АГ, СД II типа и диффузным нетоксическим зобом.Вредные привычки: алкоголем не злоупотребляет, не курит. Гинекологический анамнез: менопауза с 52-х лет, в 65 проводилась гистероскопия и выскабливание полости матки (результат- железисто-фиброзный полип эндометрия).
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост 152 см, вес 60 кг, ИМТ=25,96 кг/м2. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально, отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа определяется визуально при нормальном положении шеи, пальпаторно увеличена до 2-ой степени, безболезненна при пальпации. Суставы внешне не изменены. Грудная клетка правильной формы. Обе половины ее одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук. При аускультации над всей поверхностью лёгочной ткани выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыханий 17 в мин. Границы сердца: левая – кнутри на 1 см от левой среднеключичной линии, правая - правый край грудины, верхняя - III ребро. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумы не выслушиваются. АД на правой руке 150/100 мм рт. ст. АД на левой руке 150/95 мм рт. ст. Пульс 75 в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Пульсация на периферических артериях конечностей сохранена, симметрична. При аускультации шумов над почечными и сонными артериями не выслушивается. Язык обложен белым налетом, суховатый. Стенки ротоглотки чистые. Миндалины обычные. Живот нормальной формы, мягкий, при пальпации чувствительный в эпигастральной области. Мышечная защита не выражена. Печень не увеличена, безболезненная при пальпации. Размеры по Курлову 9 х 8 х 7 см. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул не нарушен. Мочеиспускание нормальное.
Результаты лабораторных методов обследования
Тиреотропный гормон
| Показатель | Результат, | Референсные значения, мЕд/л |
| ТТГ | 3,64 | 0,4-4,0 |
Клинический анализ крови
| Наименование | Результат | Нормы |
| Гемоглобин | 117 | 120,0 - 150,0 г/л |
| Гематокрит | 37 | 35,0 - 47,0% |
| Эритроциты | 4,1 | 4,00 - 5,70х1012 |
| Лейкоциты | 5,4 | 4,00 - 9,00х109 |
| Тромбоциты | 312 | 150,0 - 320,0х109 |
| Нейтрофилы | 57 | 48,00 - 78,00% |
| Лимфоциты | 39 | 17,0 - 48,0% |
| Моноциты | 2 | 2,0 - 10,0% |
| Эозинофилы | 2 | 0,0 - 6,0% |
| Базофилы | 0 | 0,0 - 1,0% |
| СОЭ | 6 | 2 - 20 мм/ч |
Креатинин сыворотки
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| Креатинин | 82,1 мкмоль/л | 64-115 |
| Азот мочевины | 3,78 ммоль/л | 2,5-9,2 |
| СКФ-EPI | 63 мл/мин/1,73м2 | >60 |
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
| Цвет | Желтый |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Реакция | рН 7,5 |
| Удельная плотность | 1015 |
| Белок | 0,03 ммоль/л |
| Глюкоза | Отсутствует |
| Кетоновые тела | Отсутствуют |
| Лейкоциты | 0-1 в п/з |
| Эритроциты | Отсутствуют |
| Цилиндры | Отсутствуют |
| Эпителий | Отсутствуют |
| Бактерии | Отсутствуют |
| Слизь | Отсутствуют |
| Соли | Отсутствуют |
Липидный профиль
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| Холестерин общий | 4,99 ммоль/л | 3,2-5,6 |
| ЛПНП | 3,33 ммоль/л | <4,2 |
| ЛПВП | 1,29 ммоль/л | ≥ 1,56 |
| Триглицериды | 0,81 ммоль/л | 0,2,83 |
| ЛПОНП | 0,37 ммоль/л | 0,19-0,77 |
| КА | 2,87 | 2,2-3,5 |
МВ-фракции КФК
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| МБ-КФК | 3,99 Ед/л | 0-16 |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
*Заключение*: объем ЩЖ 52,8 (N до 18). УЗ признаки смешанного многоузлового зоба (до 4 категории по TIRADS), диффузных изменений паренхимы ЩЖ, характерных для аутоиммунного процесса, лимфоаденопатия шеи.
Электрокардиография
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
*Заключение*: признаки атеросклероза брахиоцефальных артерий: гемодинамически незначимые стенозы в области бифуркации ОСА. По передней и задней стенкам локальными кальцинированными атеросклеротическими бляшками с неровной поверхностью 15-20% по диаметру; в области бифуркации ОСА по передней стенке локальной гетерогенной атеросклеротической бляшкой с неровной поверхностью 20% по диаметру.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Многоузловой нетоксический зоб
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: креатинина сыворотки; липидного профиля; клинического анализа крови; тиреотропного гормона; общего анализа мочи
- креатинина сыворотки
Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) в специальных калькуляторах. +
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР B, УДД 2)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1) - липидного профиля
Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови +
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР В, УДД 2)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1) - клинического анализа крови
Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (гемоглобин/гематокрит, лейкоциты, тромбоциты) +
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1) - тиреотропного гормона
Исследование уровня ТТГ в крови рекомендуется пациентам с диффузным зобом для оценки функционального состояния щитовидной железы +
Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 5.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода. 2020 г.
(1)
Исследование уровня ТТГ в крови рекомендуется пациентам с узловым зобом для оценки функционального состояния щитовидной железы +
Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 5.
(2) - общего анализа мочи
Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин (оптимально) +
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 2)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиографии; ультразвукового исследования щитовидной железы; дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий
- электрокардиографии
Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1) - ультразвукового исследования щитовидной железы
Пациенту с подозрением на диффузный зоб рекомендуется ультразвуковое исследование щитовидной железы и лимфатических узлов шеи для подтверждения наличия диффузного зоба
При проведении УЗИ объем ЩЖ подсчитывают с учетом ширины (Ш), длины (Д) и толщины (Т) каждой доли и коэффициента поправки на эллипсоидность по следующей формуле: +
V щж = [(Ш пр{asterisk} Д пр {asterisk} Т пр ) {plus} (Ш л {asterisk}Д л {asterisk} Т л )]{asterisk} 0,479 +
Уровень убедительности рекомендаций А. Уровень достоверности доказательств 2. +
Комментарии: У взрослых диффузный зоб диагностируют,если объем железы по данным УЗИ превышает 18 мл у женщин и 25 мл у мужчин.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода. 2020 г.
(1)
Ультразвуковое исследование щитовидной железы и лимфатических узлов шеи рекомендуется пациентам с подозрением на узловой зоб для подтверждения или опровержения наличия у пациента диффузного и/или узлового зоба
При проведении УЗИ объем ЩЖ подсчитывают с учетом ширины (Ш), длины (Д) и толщины (Т) каждой доли и коэффициента поправки на эллипсоидность по следующей формуле: +
V щж = [(Ш пр {asterisk} Д пр {asterisk} Т пр ) {plus} (Ш л{asterisk}Д л {asterisk} Т л )]* 0,479 +
Уровень убедительности рекомендаций А. Уровень достоверности доказательств 2.
(2) - дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий
Пациентам с АГ в сочетании с ЦВБ или признаками атеросклеротического поражения сосудов других локализаций, при указании в анамнезе на преходящую слабость в конечностях с одной стороны или онемение половины тела, а также мужчинам старше 40 лет, женщинам старше 50 лет и пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
рекомендуется дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий [, ]. +
ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 1) +
Комментарии. О наличии бляшки говорит толщина комплекса интима-медиа (КИМ)>1,5 мм или локальное увеличение толщины на 0,5 мм или на 50%, по сравнению со значением КИМ в прилежащих участках сонной артерии
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Многоузловой нетоксический зоб
- Многоузловой нетоксический зоб
Дефицит I в питании приводит к развитию следующих заболеваний щитовидной железы:
* Диффузный нетоксический зоб
* Узловой/многоузловой нетоксический зоб
* Тиреотоксикоз вследствие функциональной автономии щитовидной железы/токсической аденомы щитовидной железы
* Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерную томографию шеи
- компьютерную томографию шеи
Спиральная компьютерная томография шеи, магнитно-резонансная томография шеи рекомендуется для диагностики загрудинного зоба, уточнения расположение зоба по отношению к окружающей ткани, определения смещение или сдавление трахеи и пищевода
Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 5.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипертонической болезни
- гипертонической болезни
Гипертоническая болезнь (далее — ГБ) — хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматические АГ). Термин «гипертоническая болезнь», предложенный Г. Ф. Лангом в 1948 г., соответствует терминам «эссенциальная гипертензия» и «артериальная гипертензия», используемым за рубежом. ГБ преобладает среди всех форм АГ, ее распространенность превышает 90%.
Вторичная (симптоматическая) АГ — АГ, обусловленная известной причиной, которую можно устранить с помощью соответствующего вмешательства.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
В большинстве случаев АД повышается бессимптомно, и АГ обнаруживают лишь в ходе объективного исследования пациента. В тех случаях, когда жалобы есть, они неспецифичны (головная боль, головокружение, сердцебиение и т.д.). При симптоматической гипертонии жалобы обусловлены основным заболеванием:
* Синдром обструктивного апноэ во сне: храп, головная боль по утрам, сонливость в дневное время, нарушение памяти, внимания, неполноценный ночной сон;
* Первичный гиперальдостеронизм: мышечная слабость, полиурия, полидипсия, запоры;
* Феохромоцитома: пароксизмальная АГ, головная боль, профузная потливость, сердцебиение, лабильное повышение АД, ортостатическая гипотония;
* Синдром Иценко–Кушинга: лунообразное лицо, плетора, жировой горбик, гирсутизм, центральное ожирение, атрофия кожи, багровые стрии, синяки, нарушения углеводного обмена;
* Заболевания щитовидной железы: симптомы тиреотоксикоза или гипотиреоза;
* Коарктация аорты: головная боль, холодные конечности, боль в ногах при физических нагрузках, носовые кровотечения.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Таблица П1/Г3.Классификация стадий АГ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургического лечения
- хирургического лечения
Методов консервативного лечения узлового нетоксического зоба не существует.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода. 2020 г.
(1)
Оперативное лечение УЗ рекомендуется при:
* злокачественных образований щитовидной железы или подозрения на них по результатам проведенной ТАБ;
* загрудинном узловом или многоузловом зобе, вызывающих локальный компрессионный синдром;
* узловом/многоузловом токсическом зобе; косметическом дефекте, снижающем качество жизни.
Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 5.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фелодипин
- фелодипин
Основой антигипертензивной терапии для снижения АД и уменьшения числа СС событий являются 5 классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА), бета-адреноблокаторы (ББ), блокаторы кальциевых каналов (АК) и диуретики (тиазидные — гидрохлортиазид, и тиазидоподобные — хлорталидон и индапамид).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация антигипертензивных препаратов, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации должны включать блокатор ренин-ангиотензиновой системы (РААС) (ингибитор АПФ или БРА) и дигидропиридиновый АК или диуретик
(2)
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР А, УДД 1)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 130 - 139
- 130 - 139
Пациентам 65 лет и старше без старческой астении, получающим антигипертензивную терапию, вне зависимости от уровня СС риска и наличия ССЗ рекомендуется снижать САД до целевых значений 130–139 мм рт. ст., при условии хорошей переносимости. +
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 70-79
- 70-79
Всем пациентам с АГ вне зависимости от возраста, уровня риска и наличия сопутствующих заболеваний рекомендуется снижать ДАД до целевых значений 70–79 мм рт. ст.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
ЕОК/ЕОАГ IIaB (УУР B, УДД 2)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 150
- 150
Рекомендуется достижение оптимального уровня потребления I населением: 90 мкг/день в возрасте 0 — 59 месяцев, 120 мкг/день в возрасте 6 — 12 лет, 150 мкг/день для подростков и взрослых и 200 мкг/день для беременных и кормящих женщин
Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 5.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
ТАБ узловых образований 1 см и менее не рекомендуется, если результаты УЗИ не подозрительны и нет высокого риска агрессивных форм рака щитовидной железы по данным анамнеза
Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 3.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода. 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)