Эндокринология - кейс 200 — задача № 200
У пациентки 60 лет в ходе УЗИ брюшной полости и почек, проведенного в рамках одной из акций бесплатного обследования здоровья населения, выявлено образование надпочечника. Пациентке было рекомендовано выполнить компьютерную томографию надпочечников с контрастным усилением и прийти к Вам на консультацию для решения о дальнейшей тактике.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
У пациентки 60 лет в ходе УЗИ брюшной полости и почек, проведенного в рамках одной из акций бесплатного обследования здоровья населения, выявлено образование надпочечника. Пациентке было рекомендовано выполнить компьютерную томографию надпочечников с контрастным усилением и прийти к Вам на консультацию для решения о дальнейшей тактике.
Жалобы
Активно не предъявляет.
Анамнез заболевания
Около 15 лет назад проходила лечение по поводу рака толстой кишки (мед. документация не предоставлена). В настоящий момент ремиссия. Регулярного контроля АД не проводит, но по данным эпизодически проводимой тонометрии 1 раз в 2-3 месяца значения в пределах 120-130/70-80 мм рт. ст.
Компьютерная томография надпочечника: Левый надпочечник увеличен, деформирован за счет объемного образования размерами 25х20х27 мм, плотностью до 32 Ед HU.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает.
* Курит на протяжении многих лет в среднем по 2-3 сигареты в день, алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей не было.
* Аллергологический анамнез без особенностей
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 161 см. Вес 78 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, эластичны. Отеки не определяются. Дыхание везикулярное. Щитовидная железа при пальпации не увеличена. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 70 в мин. АД – 135/80 мм рт. ст. Печень по краю реберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
Кортизол крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона (утро)
40 нмоль/л
Метилированные производные катехоламины (метанефрин, норметанефрин) суточной мочи
Объем мочи - 1.85 л.
Метанефрин - 113.59 мкг/сут (25-312).
Норметанефрин - 379.25 мкг/сут (35-445).
Адренокортикотропный гормон (АКТГ) крови (утро)
15.5 пг/мл (7-66).
Результаты обследования
Компьютерная томография надпочечников с контрастным усилением и оценкой плотности в отсроченную фазу
Левый надпочечник увеличен, деформирован за счет объемного образования размерами 25х20х27 мм, плотностью до 30 Ед HU в нативную фазу, до 65 Ед HU - в венозную, до 44 Ед HU - в отсроченную
Заключение из исходной задачи
Диагноз
«Гормонально-неактивное образование надпочечника неопределенного злокачественного потенциала»; требует
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: кортизола крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона (утро); метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норметанефрин) суточной мочи
- кортизола крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона (утро)
Показано всем пациентам с образованием надпочечника в качестве первого этапа исключения эндогенного гиперкортицизма вне зависимости от характеристик образования и клинической картины. Оснований заподозрить у женщины ВДКН нет, т.к. отсутствуют признаки гиперандрогении, а образование одностороннее.
Всем пациентам с выявленной опухолью надпочечника рекомендовано определение кортизола в ранние утренние часы на фоне подавляющего теста с 1 мг дексаметазона
Клинические рекомендации Российская ассоциация эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА. 2021 г.
(1) - метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норметанефрин) суточной мочи
Показано всем пациентам с образованием надпочечника в качестве первого этапа исключения феохромоцитомы (параганглиомы) вне зависимости от клинической картины.
При показателях нативной плотности опухоли по данным КТ менее 10 HU вероятность ФХЦ крайне мала, отрицательная прогностическая ценность низкой нативной плотности опухоли приближена к абсолютным значениям. На основании исследований ставится под сомнение необходимость исследования метанефринов у нормотензивных пациентов с низкой плотностью инциденталомы надпочечников. В то же время диагностика первичного гиперальдостеронизма в отсутствие артериальной гипертензии не показана.
При инциденталоме надпочечника в качестве метода первичной диагностики ФХЦ ПГ рекомендовано определение свободных метанефринов плазмы или фракционированных метанефринов суточной мочи.
Клинические рекомендации Российская ассоциация эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: правильно, т.к. КТ является методом выбора для первичной оценки злокачественного потенциала образований надпочечников
- правильно, т.к. КТ является методом выбора для первичной оценки злокачественного потенциала образований надпочечников
Всем пациентам с инциденталомами надпочечников необходимо проведение МСКТ без контрастного усиления для выявления признаков доброкачественности.
Всем пациентам с инциденталомами надпочечников span class underline рекомендовано span проведение визуализирующих исследований для выявления признаков доброкачественности гомогенность структуры, низкая плотность менее 10 HU (т.е. признаки высокого содержания липидов). С этой целью исходно рекомендуется использование МСКТ без контрастного усиления.
Клинические рекомендации Российская ассоциация эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не исключают злокачественный характер образования, и требуют применения дополнительных визаулизирующих методов для уточнения
- не исключают злокачественный характер образования, и требуют применения дополнительных визаулизирующих методов для уточнения
Признаки доброкачественности опухоли: гомогенная структура и нативная плотность менее 10 HU. У пациентки плотность до 30 HU, что не исключает злокачественного потенциала и требует проведения трехфазной КТ.
Для диагностики злокачественного потенциала опухоли span class underline рекомендована span оценка количественных денситометрических показателей при трехфазной КТ
Клинические рекомендации Российская ассоциация эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ничего не требуется
- ничего не требуется
Оснований для проведения дополнительных функциональных проб нет, т.к. все лабораторные показатели в пределах референсных интервалов. Все перечисленные пробы рассматриваются только по специальным показаниям в случае сомнительных результатов первичного лабораторного обследования.
Клинические рекомендации Российская ассоциация эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерную томографию надпочечников с контрастным усилением и оценкой плотности в отсроченную фазу
- компьютерную томографию надпочечников с контрастным усилением и оценкой плотности в отсроченную фазу
Если объемное образование при нативном (бесконтрастном) исследовании имеет плотность равную или ниже 10 HU, оно расценивается как аденома и не требует дальнейшего исследования с в/в контрастированием. Дополнительное исследование может быть рассмотрено при крупных размерах. Диаметр 4 см является условной отрезной точкой при подозрении на злокачественность.
Для диагностики злокачественного потенциала опухолей надпочечника рекомендована оценка денситометрических показателей при КТ с контрастом, в т.ч. оценка плотности в отсроченную фазу контрастирования (через 10 мин после введения контраста). Сравнительный селективный забор применяется только в дифференциальной диагностике нозологических форм первичного гиперальдостеронизма, который не был подтвержден у пациента. Выполнение пункционной биопсии не рекомендовано в диагностике образований надпочечников, за исключением случаев, когда имеется подозрение на метастатическое поражение и результат может повлиять на тактику лечения. В данном случае направление на пункцию до получения информации о денситометрических характеристиках опухоли необоснованно. Сцинтиграфия с 123I-метайодбензилгуанидином применяется в диагностике нейроэндокринных опухолей, в т.ч. при подозрении на феохромоцитому.
Клинические рекомендации Российская ассоциация эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: «Гормонально-неактивное образование надпочечника неопределенного злокачественного потенциала»; требует
- «Гормонально-неактивное образование надпочечника неопределенного злокачественного потенциала»; требует
Результаты гормональных исследований без отклонений. Высокая нативная плотность с учетом анамнеза
подозрительна в отношении злокачественного образования. Диагноз остается под вопросом. Требуется уточняющее обследование для дифференциальной диагностики между доброкачественным D35.0 и злокачественным C74.0 образованием (возможно метастатического характера).
Клинические рекомендации Российская ассоциация эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА. 2021 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: менее 4
- менее 4
Опухоли высокой плотности менее 4 см характеризуются неопределенным КТ-фенотипом
Клинические рекомендации Российская ассоциация эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дополнительное визуализирущее исследование
- дополнительное визуализирущее исследование
С учетом подозрения на метастатическое поражения надпочечника (гормонально-неактивное образование надпочечника размерами менее 3 см и высокой плотностью), оптимальной тактикой будет проведение дополнительного визуализирующего исследования.
Клинические рекомендации Российская ассоциация эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: позитронно-эмиссионную томографию с 18F-фтордезоксиглюкозой
- позитронно-эмиссионную томографию с 18F-фтордезоксиглюкозой
В качестве метода выбора при подозрении на метастатическое поражение надпочечника предлагается выполнение ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой.
Клинические рекомендации Российская ассоциация эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: односторонняя лапароскопическая тотальная адреналэктомия
- односторонняя лапароскопическая тотальная адреналэктомия
Высокая метаболическая активность (SUV более 3) является критерием, позволяющим с высокой степенью вероятности предполагать злокачественную природу опухоли. Единственным возможным вариантом полного излечения при адренокортикальном раке в настоящее время является полное хирургическое удаление опухоли сразу после ее обнаружения. Выполнение операций с попыткой сохранения ткани надпочечника недопустимо.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак), 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: только в случае манифестного/субклинического гиперкортицизма
- только в случае манифестного/субклинического гиперкортицизма
Заместительная терапия гидрокортизоном рекомендуется всем пациентам с адренокортикальным раком и гиперкортицизмом (манифестным или субклиническим)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак коры надпочечника (адренокортикальный рак), 2020 г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак), 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендовано пациентам молодого возраста
- рекомендовано пациентам молодого возраста
Показания к операции, опирающиеся исключительно на диагноз субклинического синдрома Кушинга (ССК) при доброкачественных опухолях надпочечника, зависят от возраста и клинической картины. “За” операцию – молодой возраст больного, возможное отрицательное влияние ССК на предсуществующие у больного АГ, остеопороз, нарушение углеводного обмена, ожирение. “Против” – пожилой возраст, отсутствие заболеваний, в генезе которых может участвовать гиперкортицизм, развитие послеоперационной надпочечниковой недостаточности.
Клинические рекомендации Российская ассоциация эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА. 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)