Скорая медицинская помощь - кейс 201 — задача № 201
Мужчина 48 лет доставлен бригадой СМП.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 48 лет доставлен бригадой СМП.
Жалобы
На интенсивные боли по всему животу, вздутие живота, рвоту с «каловым» запахом.
Анамнез заболевания
Заболел остро 3 дня назад. Боли вначале носили схваткообразный характер, затем стали постоянными, появилась рвота, в связи с указанными жалобами вызвал СМП. За это время стула не было, газы не отходят.
Анамнез жизни
В анамнезе хронический панкреатит, курит 1 пачку/день, алкоголь по выходным, профессиональные вредности отрицает, аллергические реакции отрицает, оперативные вмешательства: операция по поводу ножевого ранения брюшной полости 7 лет назад.
Объективный статус
Объективно: общее состояние тяжелое, пульс 120 в мин. АД 80/60 мм. рт. ст. Дыхание в легких ослаблено. Язык сухой как «щетка», живот в акте дыхания не участвует, вздут, напряжен, резко болезненен. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. Газы не отходят, стула нет. Per rectum: ампула прямой кишки пустая, раздута, сфинктер зияет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Эритроциты | 5.3 | 1012/л | (4.1 - 5.1) |
| Гемоглобин | 158 | г/л | (132 - 164) |
| Цветовой показатель | 0.77 | (0.85 - 1.05) | Гематокрит |
| 32.6 | % | (40.0 - 48.0) | Тромбоциты |
| 236 | 109/л | (150 - 400) | Лейкоциты |
| 26.46 | 109/л | (4.00 - 8.80) | Нейтрофилы |
| 94.3 | % | (46.0 - 72.0) | Лимфоциты |
| 9.8 | % | (18.0 - 40.0) | Моноциты |
| 2.7 | % | (0.0 - 9.0) | Базофилы |
| 0.7 | % | (0.0 - 1.0) | Эозинофилы |
| 0.5 | % | (0.0 - 5.0) |
Общий анализ мочи
| Физические свойства | Количество | 50 | мл | Цвет |
| соломенно-желтая | Прозрачность | мутная | Отн. плотность | 1.025 |
| г/мл | (1.012 - 1.025) | Реакция | 5.0 | ед. |
| (5.0 - 9.0) | кислая (рН<7) | Химическое исследование | Нитриты | Не обнаружены |
| Белок п/к | 0.25 | г/л | Глюкоза п/к | 0 |
| ммоль/л | Кетоновые тела | 0 | ммоль/л | Билирубин |
| 0 | мкмоль/л | Уробилиноген | 3.5 | мкмоль/л |
| Микроскопическое исследование осадка мочи | Лейкоциты | 10-15 | кл/вп.зр | Эритроциты неизмененные |
| 3-5 | кл/вп.зр | Эпителий плоский | 0-1 | кл/вп.зр |
| Слизь | {plus} | Соли | Не обнаружены | Бактерии |
| Не обнаружены | Мицелий | Не обнаружен | Дрожжи | Не обнаружены |
Биохимический анализ крови
| Креатинин | 0.101 | ммоль/л | (0.053 - 0.097) |
| Мочевина | 6.8 | ммоль/л | (2.8 - 7.2) |
| Калий | 4.6 | ммоль/л | (3.5 - 5.1) |
| Натрий | 139.5 | ммоль/л | (136.0 - 146.0) |
| Общий белок | 58 | г/л | (66 - 83) |
| Глюкоза | 4.80 | ммоль/л | (4.10 - 6.10) |
| Билирубин и его фракции | Билирубин общий | 16.9 | мкмоль/л |
| (5.0 - 21.0) | Билирубин прямой | 2.90 | мкмоль/л |
| (0.00 - 3.40) | АЛТ | 40.0 | Е/л |
| (0.0 - 35.0) | АСТ | 43.0 | Е/л |
| (0.0 - 35.0) | а-Амилаза | 126 | Е/л |
| (28 - 100) |
Прокальцитонин
0.956 мкг/л +
(0 - 0,249 мкг/л) - Системная инфекция (СИ) маловероятна +
(0,250 - 0,999 мкг/л) - СИ возможна (рекомендуется повторить исследование через сутки) +
(1,0 - 2,0 мкг/л) - Умеренный риск развития СИ (тяжелого сепсиса) (рекомендуется повторить исследование через сутки) +
(>2,0 мкг/л) - Высокий риск развития СИ (тяжелого сепсиса/септического шока)
D-димер
0,50 мкг FEU /мл (0 - 0,55мкг FEU /мл)
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости
ОБЩАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: затруднена, выраженный метеоризм.
ПЕЧЕНЬ: умеренно увеличена. КВР правой доли: 17.5 см. Сосудистый рисунок: обеднен. Структура: диффузно неоднородная. Контуры: ровные. Эхогенность: повышена. Внутрипеченочные протоки: не расширены. Воротная вена: 1.4 см. Селезеночная вена: 0.8 см. Холедох: не расширен.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: сокращен. Форма: грушевидная. Стенки: неровные. Конкременты: не лоцируются.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: лоцируется фрагментарно, перекрыта кишечным газом Размеры: в пределах возрастной нормы. Контуры: неровные. Структура: диффузно неоднородная. Эхогенность: повышена. Главный панкреатический проток: не расширен
СЕЛЕЗЁНКА: высоко в подреберье, не увеличена Структура: однородная. Контуры: ровные. Эхогенность: не изменена
ПРАВАЯ ПОЧКА: средних размеров Контур: ровный. Толщина паренхимы: 1.8 см. Чашечно-лоханочный комплекс: не расширен
ЛЕВАЯ ПОЧКА: средних размеров Контур: ровный. Толщина паренхимы: 1.8 см. Чашечно-лоханочный комплекс: не расширен +
В мезогастрии живота лоцируются раздутые петли кишки с содержимым, перистальтика маятникообразная. Свободная жидкость межпетельно, в малом тазу.
Рентгенография органов брюшной полости
Ректороманоскопия
Тубус ректоскопа введен на 20 см, на 17 выраженный изгиб кишки. На осмотренных участках эрозий, язв, полипов не выявлено. Слизистая оболочка не изменена, сосудистый рисунок сохранен
Рентгенография органов грудной клетки
На флюорограмме органов грудной клетки в легких без очаговых и инфильтративных затенений. Легочный рисунок выражен обычно. Корни легких структурны, не расширены. Диафрагма обычно расположена, реберно-диафрагмальные синусы свободны. +
Сердечно-сосудистая тень расположена правильно, не расширена
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острая кишечная непроходимость
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; общий анализ крови; биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
Протокол обследования группы нетяжелых больных в СтОСМП (D, 4)
* Сбор анамнеза, объективный осмотр.
* Термометрия.
* Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, уровень сахара в крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, AсАT, АлАТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминесценция, глютатионпироксидаза и супероксиддисмутаза.
* Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ФКС (по показаниям), ЭКГ.
* Консультации специалистов по показаниям (врача-уролога, врача-акушера-
гинеколога).
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.347
(1) - общий анализ крови
Протокол обследования группы нетяжелых больных в СтОСМП (D, 4)
* Сбор анамнеза, объективный осмотр.
* Термометрия.
* Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, уровень сахара в крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, AсАT, АлАТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминесценция, глютатионпироксидаза и супероксиддисмутаза.
* Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ФКС (по показаниям), ЭКГ.
* Консультации специалистов по показаниям (врача-уролога, врача-акушера-
гинеколога).
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.347
(1) - биохимический анализ крови
Протокол обследования группы нетяжелых больных в СтОСМП (D, 4)
* Сбор анамнеза, объективный осмотр.
* Термометрия.
* Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, уровень сахара в крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, AсАT, АлАТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминесценция, глютатионпироксидаза и супероксиддисмутаза.
* Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ФКС (по показаниям), ЭКГ.
* Консультации специалистов по показаниям (врача-уролога, врача-акушера-
* гинеколога).
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.347
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография органов брюшной полости; рентгенография органов грудной клетки; ректороманоскопия; УЗИ органов брюшной полости
- рентгенография органов брюшной полости
Протокол обследования группы нетяжелых больных в СтОСМП (D, 4)
* Сбор анамнеза, объективный осмотр.
* Термометрия.
* Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, уровень сахара в крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, AсАT, АлАТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминесценция, глютатионпироксидаза и супероксиддисмутаза.
* Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ФКС (по показаниям), ЭКГ.
* Консультации специалистов по показаниям (врача-уролога, врача-акушера-
гинеколога).
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф.Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.347
(1) - рентгенография органов грудной клетки
Рекомендовано проведениерентгенографии грудной клетки.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии у взрослых, 2017г.
(1) - ректороманоскопия
Рекомендовано проведение ректороманоскопии для установления причины кишечной непроходимости.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии у взрослых, 2017г.
(1) - УЗИ органов брюшной полости
Протокол обследования группы нетяжелых больных в СтОСМП (D, 4)
* Сбор анамнеза, объективный осмотр.
* Термометрия.
* Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, уровень сахара в крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, AсАT, АлАТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминесценция, глютатионпироксидаза и супероксиддисмутаза.
* Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ФКС (по показаниям), ЭКГ.
* Консультации специалистов по показаниям (врача-уролога, врача-акушера-
гинеколога).
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.347
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острая кишечная непроходимость
- Острая кишечная непроходимость
Диагностические критерии кишечной непроходимости опухолевого генеза основываются, прежде всего, на оценке жалоб больного, клиническом осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации, пальцевом исследовании прямой кишки и влагалища у женщин, эндоскопическом, рентгенологическом и ультразвуковом методах исследования.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии у взрослых, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Воскресенского
- Воскресенского
При пальпации рекомендовано провести оценку перитонеальных симптомов:
* Симптом Щеткина-Блюмберга;
* Симптом Воскресенского;
* Симптом Ровзинга;
* Псоас-синдром;
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острый аппендицит у взрослых, 2015г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Шланге
- Шланге
Специфичные для ОКН симптомы:
* Валя — относительно устойчивое, неперемещающееся асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь;
* Шланге — видимая перистальтика кишок, особенно после пальпации;
* Склярова — выслушивание шума плеска над петлями кишечника;
* Спасокукоцкого–Вильмса — шум падающей капли;
* Кивуля — усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой петлей кишки;
* Обуховской больницы — признак низкой толстокишечной непроходимости: баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса;
* Цеге–Мантейфеля — признак низкой толстокишечной непроходимости: малая вместимость (≤500–700 мл воды) дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы;
* Мондора — усиленная перистальтика кишечника сменяется постепенным угасанием перистальтики (шум в начале, тишина в конце);
* мертвая (могильная) тишина — отсутствие звуков перистальтики — зловещий
* признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся;
* Шимана — при завороте сигмовидной кишки вздутие локализовано ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, т. е. там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота;
* Тевенара (при странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки) — резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, т. е. там, где обычно проецируется корень ее брыжейки.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф.Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.332
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирурга
- хирурга
Рекомендовано выполнить осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления пациента в стационар.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острый аппендицит у взрослых, 2015г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: субкомпенсированной ОКН
- субкомпенсированной ОКН
Консервативная терапия при субкомпенсированной форме острой кишечной непроходимости считается эффективной при достижении положительной динамики в течение первых 6-12 ч лечения.При явной положительной динамике, отсутствии перитонеальной симптоматики консервативное лечение может быть продолжено.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии у взрослых, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: восстановление отхождения газов
- восстановление отхождения газов
Положительным клиническим эффектом от консервативной терапии и подтверждением правомерности продолжения консервативных мероприятий следует считать достижение совокупности следующих критериев:
▪ общая положительная динамика при отсутствии перитонеальной симптоматики;
▪ прекращение рвоты и отделения застойного содержимого по назогастральному зонду;
▪ восстановление ритмичной непатологической перистальтики кишечника при аускультации живота;
▪ уменьшение вздутия живота;
▪ восстановление отхождения газов;
▪ купирование болевого синдрома;
▪ восстановление естественного опорожнения кишечника.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии у взрослых, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кристаллоиды
- кристаллоиды
инфузионная терапия [внутривенно 1,5 л растворов кристаллоидов, меглюмина натрия сукцинат (реамберин) в дозе 400 мл, цитофлавин в дозе10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора декстрозы.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.332
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не более 2 часов
- не более 2 часов
Установленный диагноз странгуляционной ОКН служит показанием к неотложной операции после краткой предоперационной подготовки в сроки не более 2 ч после поступления больного.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.332
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Рекомендовано выполнить осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления пациента в стационар.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острый аппендицит у взрослых, 2015г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибиотикопрофилактики
- антибиотикопрофилактики
Назначение антибактериальных препаратов может уменьшать частоту развития инфекционных осложнений, укорачивать сроки пребывания больного в стационаре, снижать затраты на лечение осложнений после хирургических операций. Приемлемым считается профилактическое интраоперационное внутривенное введение цефалоспоринов или фторхинолонов в сочетании с метронидазолом. Эффективность профилактики нагноения послеоперационной раны при однократном внутривенном введении цефалоспоринов в сочетании с метронидазолом не уступает таковой при троекратном их применении после операции
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии у взрослых, 2017г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)