Скорая медицинская помощь - кейс 202 — задача № 202

Правильные ответы: коагулограмму; клинический анализ крови; КОС и газы крови; биохимический анализ крови

• коагулограмму

  Таблица 1. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт»
  
  [cols="^25%"]
  
  a| Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ
  
  a| Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и гомоцистеина
  
  a| Коагулограмма
  
  a| Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови
  
  a| Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров
  
  a| Общий анализ мочи
  
  Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений.
  
  Оценка коагулограммы важна для выявления возможных противопоказании к тромболитической терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Таблица 1. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт»
  
  [cols="^25%"]
  
  a| Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ
  
  a| Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и гомоцистеина
  
  a| Коагулограмма
  
  a| Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови
  
  a| Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров
  
  a| Общий анализ мочи
  
  Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений.
  
  Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
  
  (1)

• КОС и газы крови

  Таблица 1. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт»
  
  [cols="^25%"]
  
  a| Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ
  
  a| Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и гомоцистеина
  
  a| Коагулограмма
  
  a| Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови
  
  a| Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров
  
  a| Общий анализ мочи
  
  Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений. Учитывая сатурацию менее 90% для своевременного выявления и коррекции дыхательной недостаточности.
  
  Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Таблица 1. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт»
  
  [cols="^25%"]
  
  a| Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ
  
  a| Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и гомоцистеина
  
  a| Коагулограмма
  
  a| Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови
  
  a| Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров
  
  a| Общий анализ мочи
  
  Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений. Исключения сопутствующей значимой патологии (анемия, лейкоцитоз), исключение выраженной тромбоцитопении перед возможным проведением тромболизиса.
  
  Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
  
  (1)

Правильные ответы: ЭКГ; МРТ головного мозга

• ЭКГ

  Всем пациентам с ишемическим инсультом и ТИА необходимо проведение ЭКГ в 12 отведениях, для диагностики аритмий и ишемических изменений миокарда.
  
  Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
  
  (1)

• МРТ головного мозга

  Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» с целью дифференциальной диагностики и определения последующей тактики лечения проведение бесконтрастной КТ или МРТ в экстренном порядке.
  
  Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ОНМК по типу ишемии в бассейне средней мозговой артерии (СМА)

• ОНМК по типу ишемии в бассейне средней мозговой артерии (СМА)

  Диагноз выставлен на основании данных МРТ головного мозга. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР картина многоочагового ОНМК по ишемическому типу в бассейне СМА с обеих сторон.
  
  Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: невролога

• невролога

  [start=19]
  19. Больные с признаками ОНМК при поступлении в смотровой кабинет Отделения осматриваются дежурным врачом-неврологом, который: оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус; по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК; организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее - МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ).
  
  Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" (с изменениями и дополнениями)
  
  Критерии качества оказания медицинской помощи - Выполнен осмотр врачом-неврологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар
  
  Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: алтеплаза

• алтеплаза

  Рекомендовано внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA, алтеплаза) в дозе 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг) пациентам с ишемическим инсультом старше 18 лет при отсутствии противопоказаний в первые 4,5 часа от начала развития заболевания.
  
  Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: распространение очага ишемии на территорию более ⅓ бассейна СМА

• распространение очага ишемии на территорию более ⅓ бассейна СМА

  Одним из противопоказаний к внутривенной ТЛТ является:
  
  Признаки тяжелого инсульта: клинические (NIH > 25 баллов), нейровизуализационные (по данным КТ головного мозга и/или МРТ головного мозга в режиме ДВИ очаг ишемии распространяется на территорию более ⅓ бассейна СМА)
  
  Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: механическая тромбэкстракция

• механическая тромбэкстракция

  Рекомендовано отдавать преимущества механической тромбэкстракции с применением стент-ретриверов при выборе методики эндоваскулярного вмешательства у пациентов с ишемическим инсультом, вызванным окклюзией крупной артерии в передних отделах артериального круга большого мозга (ВСА, СМА М1-М2, ПМА А1-А2) и наличием противопоказаний к проведению внутривенной тромболитической терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: интубация трахеи и ИВЛ

• интубация трахеи и ИВЛ

  При снижении уровня сознания (<8 баллов по шкале комы Глазго), является показанием к интубации трахеи, учитывая высокий риск аспирации, развития центральных нарушений дыхания.
  
  Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: РаСО2 >45 мм. рт. ст

• РаСО2 >45 мм. рт. ст

  Клиническая классификация дыхательной недостаточности (ОДН)
  
  -- Гиперкапническая (РаСО2> 45мм рт. ст.)
  
  -- Гипоксемическая (РаО2 < 55 мм рт. ст. – на этом значении SaO2 начинает быстро снижаться)
  
  Основы интенсивной терапии и анестезиологии в схемах и таблицах: учебное пособие \ под ред. М.Ю. Кирова, В.В. Кузькова.- Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2012.- 192с., стр. 39.

Правильный ответ: 20-25

• 20-25

  Критическим уровнем внутричерепного давления (ВЧД), требующим лечения, считают величину 20 – 25 мм рт. ст. Для объективной оценки критического уровня используют мониторинг ВЧД, проведение КТ, транскраниальной допплерографии, данные которой зачастую позволяют выявить признаки ВЧГ до появления клинического ухудшения, а также оценку неврологического статуса. Медикаментозное лечение при больших инфарктах мозга сопровождающихся отеком основывается, в основном, на данных клинического наблюдения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: достаточную оксигенацию

• достаточную оксигенацию

  Достаточная оксигенация обеспечивает поддержание тонуса внутричерепных сосудов, препятствуя нарастанию внутрисосудистого объема и усилению отека мозга.
  
  Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: декомпрессивной краниотомии

• декомпрессивной краниотомии

  Декомпрессивная краниотомия является последним методом интенсивной терапии повышенного ВЧД, который используют при неэффективности консервативных мероприятий в течение 6 - 12 часов с момента развития внутричерепной гипертензии. Эффективность декомпрессивной гемикраниэктомии рассматривается не только в качестве жизнеспасающей процедуры при злокачественном инфаркте, но и как процедуры, способной улучшить функциональные исходы больных. Хирургическое вмешательство включает резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа диаметром не менее 12 см, дуротомию и дуропластику. Максимальная польза от декомпрессивной процедуры может быть достигнута при как можно раннем вмешательстве.
  
  Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2015 г.
  
  (1)